Prevencija duboke venske tromboze

  • 10. Juna 2024.
  • MedNet Banja Luka
  • 0

Duboka venska tromboza (DVT) je multifaktorska bolest obilježena nastankom tromba u dubokim venama udova. Ona u velikoj mjeri uzrokuje morbiditet i mortalitet u svim populacijama, i to kod žena nešto češće nego kod muškaraca. Značajna učestalost DVT je nakon 45 godine života, sa godišnjom incidencom koja iznosi 1-2 osobe na 1000 stanovnika, dok u slučajevima preko 80 godina ona je 5 na 1000. Mortalitet kod neliječenih DVT je poprilično veliki i iznosi 30%. Posttrombotski sindrom se javlja kod 25-50% oboljelih, dok recidivi u čak 10-30% slučajeva. U istraživanju provedenom u  Worcester –u (MA, USA)  između 1999.g. i 2003.g., godišnja incidencija na 100.000 stanovnika, prilagođena prema dobi, iznosila je: 43  (<55  godina starosti),  207  (55- 64 godina starosti), 336 (65-74 godina starosti) do 604 (≥75 godina starosti).1 Broj odraslih sa VTE u USA porasti će sa 950,000  u 2006. god. na 1.82  miliona u 2050 god.2 U 2004.god., u EU je prijavljeno 543.454 slučajeva smrti uzrokovanih VTE3 . U USA je tokom  2002 god., na osnovu istraživanja incidencije u populaciji ustanovljeno gotovo 300.000 smrti uzrokovanih VTE-om.4

Duboka venska tromboza (DVT) nastaje kada se krvni ugrušak (tromb) formira u jednoj ili više dubokih vena u tijelu, obično u nogama. Duboka venska tromboza može uzrokovati bol ili oticanje nogu. Ponekad nema vidljivih simptoma. Duboka venska tromboza (DVT) se može dobiti u slučaju određenih medicinskih stanja koja utječu na zgrušavanje krvi. Krvni ugrušak u nogama također se može razviti ako se osoba dugo ne kreće. Na primjer, putuvanja na velike udaljenosti ili ležanje u krevetu zbog operacije, bolesti ili nezgode. Duboka venska tromboza može biti ozbiljna jer se krvni ugrušci u venama mogu osloboditi. Ugrušci zatim mogu putovati kroz krvotok i zapeti u plućima, blokirajući protok krvi (plućna embolija). Kada se DVT i plućna embolija dogode zajedno, to se naziva venska tromboembolija (VTE).5

Simptomi duboke venske tromboze (DVT) mogu uključivati:

  • Oticanje nogu
  • Bol u nozi, grčevi ili bol koja često počinje u potkoljenici
  • Promjena boje kože na nozi — poput crvene ili ljubičaste, ovisno o boji kože
  • Osjećaj topline na zahvaćenoj nozi

*Duboka venska tromboza može se pojaviti bez vidljivih simptoma.5

Plućna embolija

Plućna embolija (PE) nastaje kada krvni ugrušak zapne u arteriji u plućima, blokirajući protok krvi u dijelu pluća. Krvni ugrušci najčešće počinju u nogama i putuju kroz desnu stranu srca do pluća. To se naziva duboka venska tromboza (DVT). Sve što sprječava protok krvi ili pravilno zgrušavanje može uzrokovati krvni ugrušak. Glavni uzroci duboke venske tromboze (DVT) su oštećenje vene hirurškim zahvatom ili upalom te oštećenje uzrokovano infekcijom ili ozljedom.5

Komplikacije DVT-a mogu uključivati:

Plućna embolija (PE): PE je potencijalno po život opasna komplikacija povezana s DVT. Nastaje kada se krvni ugrušak (tromb) u nozi ili drugom dijelu tijela oslobodi i zaglavi u krvnoj žili u plućima. Simptomi uključuju iznenadnu otežano disanje, bol u prsima tokom udisaja ili kašljanja, ubrzano disanje, ubrzan puls, osjećaj slabosti ili nesvjestice i iskašljavanje krvi.

Postflebitski sindrom. Oštećenje vena od krvnog ugruška smanjuje protok krvi u zahvaćenim područjima. Simptomi uključuju bol u nogama, oticanje nogu, promjene boje kože i rane na koži.5

Tretman DVT

Bolesnici kod kojih je dijagnostifikovana duboka venska tromboza ili je postavljena sumnja na ovu bolest moraju se hitno hospitalizovati i liječiti u bolnici.

Liječenje duboke venske tromboze moguće je:

lijekovima kao što su:

heparini koji mogu biti:

–          niskomolekularni (engl. LMWH),

–          nefrakcionisani (engl. UFH),

–          antagonisti vitamina K (VKA): varfarin i

–          trombolitički lijekovi,

–          oralni antikoagulansi.

Bolesnici sa DVT liječe se u bolnici, trebaju mirovati u krevetu 7-10 dana uz povišeni položaj bolešću zahvaćenog ekstremiteta. Mirovanje i antikoagulantna terapija smanjuju rizik od nastanka komplikacija kao što je plućna embolija, što jeste primarni cilj liječenja duboke venske tromboze. U pacijenata sa udruženim hroničnim bolestima primjenjuju se i lijekovi za udružene hronične bolesti. Nakon završene faze mirovanja, preporučuje se i nošenje elastičnog zavoja ili elastične čarape tokom hodanja na nozi koja je bila zahvaćena dubokom venskom trombozom. Nakon izlaska iz bolnice neophodno je nastaviti medikamentoznu profilaksu duboke venske tromboze.

Niskomolekularni heparin (NMH) ima prednost u liječenju DVT kod bolesnika sa malignim bolestima u odnosu na VKA i nove oralne antikoagulanse. U trudnoći i dojenju DVT se liječi sa niskomolekularnim heparinima.

Duboka venska tromboza je bolest sa velikim kardiovaskularnim rizikom, te je neophodno rano prepoznavanje i liječenje oboljelih osoba, kao i poduzimanja svih koraka u nadzoru nad pojavom recidiva.6

Enoksaparin natri se koristi u sljedećim indikacijama:

  • Profilaksa venske tromboembolijske bolesti kod hiruških pacijenata umjerenog i visokog rizika posebno onih koji su povezani sa ortopedskom ili opštom hirurgijom uključujući onkološku hirurgiju
  • Profilaksa venske tromboembolijske bolesti kod medikamentozno liječenih pacijenata s akutnom bolešću (uključujući srčanu insuficijenciju, respiratornu insuficijenciju, teške infekcije i reumatske bolesti) i smanjene pokretljivosti u situacijama povećanog rizika od razvoja venske tromboembolije
  • Terapija duboke venske tromboze (DVT) i plućne embolije (PE), izuzev PE koja će vjerovatno zahtjevati trombolitičku terapiju ili operaciju
  • Prevenciju formiranja ugruška u ekstrakorporalnoj cirkulaciji za vrijeme hemodijalize
  • Akutni koronarni sindrom: u terapiji nestabilne angine i akutnog infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta (NSTEMI), u kombinaciji sa acetilsalicilnom kiselinom i u terapiji akutnog infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta (STEMI), uključujući i pacijente koji će biti liječeni internistički ili će naknadno biti podvrgnuti perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI).7

 

Liječenje duboke venske tromboze

Liječenje proksimalne duboke venske tromboze: Proksimalna DVT donjih ekstremiteta nastaje kada se tromb nalazi u poplitealnim, femoralnim ili ilijačnim venama. Klinički simptomi variraju ovisno o anatomiji, opsegu i stepenu okluzije, a kreću se od asimptomatskih do opsežnog edema i gangrene. Antikoagulantna terapija indicirana je za sve bolesnike s proksimalnom DVT. U slučaju aktivnog krvarenja, nižeg broja trombocita (<50 000 × 109/L) ili prethodnog intracerebralnog krvarenja, poželjan je IVC filter. Preporuke za liječenje provociranog proksimalnog DVT uključuju 3 mjeseca antikoagulantne terapije. U bolesnika s neprovociranim proksimalnim DVT-om preferira se produljena antikoagulantna terapija (najmanje 3 mjeseca i potencijalno neograničeno), dok se u bolesnika s visokim rizikom od krvarenja preporučuje 3 mjeseca antikoagulantne terapije. Terapijske opcije za proksimalni DVT uključuju VKA, LMWH ili DOAC. Odabir među tim sredstvima obično se vrši na temelju iskustva kliničara, kao i rizika od krvarenja, komorbiditeta pacijenta, preferencija i pogodnosti.

Liječenje izolirane distalne duboke venske tromboze: Izolirana distalna DVT se dijagnosticira kada se tromb formira ispod poplitealne vene bez proširenja na proksimalne vene. Odluka o tome treba li liječiti izoliranu DVT je kontroverzna, budući da su 3-mjesečni rekurentni rizici izolirane distalne DVT od izolirane distalne DVT između neliječenih i liječenih grupa bili neskladni između studija, iako je apsolutni rizik od ponovne pojave VTE navodno niži od onaj proksimalnog DVT ili PE. Međutim, ako su bolesnici s akutnim simptomima, imaju simptome visokog rizika za recidiv i proširenje te nemaju rizik od krvarenja, preporučuje se antikoagulacija. Nakon odluke o antikoagulaciji, izbor lijekova i trajanje mogu slijediti strategije liječenja proksimalne DVT donjih ekstremiteta.8

 

Liječenje plućne embolije

Liječenje hemodinamski nestabilne plućne embolije: Bolesnicima s PE opasnom po život može biti potrebno dodatno liječenje osim antikoagulacije, uključujući sistemsku trombolizu, terapiju usmjerenu kateterom i embolektomiju. Meta-analiza je pokazala da je uporaba trombolitika povezana s nižom smrtnošću od svih uzroka. Antikoagulaciju treba započeti kada se bolesnik stabilizira, bez komplikacija krvarenja nakon trombolize.

Liječenje hemodinamski stabilne plućne embolije: Antikoagulacija je glavni oslonac liječenja bolesnika s potvrđenom PE i treba je primijeniti svim bolesnicima kod kojih postoji sumnja na bolest u odsutnosti aktivnog krvarenja, čak i prije nego što se potvrdi dijagnoza PE.

Preporučeno trajanje liječenja za PE obično je 6 mjeseci, ali može varirati od 3 mjeseca u bolesnika s prolaznim uzročnicima rizika do neograničenog vremena u pacijenata s trenutnim glavnim uzrokom rizika (npr. rak, rekurentna neprovocirana PE).

Liječenje subsegmentalne plućne embolije: Subsegmentalna plućna embolija (SSPE) se dijagnostifikuje kada PE ne zahvata proksimalne plućne arterije. Bolesnici sa SSPE trebaju biti podvrgnuti bilateralnoj Doppler ultrasonografiji donjih ekstremiteta i visokorizičnim mjestima DVT, kao što su gornji ekstremiteti sa stalnim centralnim venskim kateterima. Pacijenti koji su asimptomatski, nemaju koegzistentne DVT ili visokorizične znake rekurentne ili progresivne VTE (imobilizacija, aktivni karcinom, neprovocirana VTE), te su pod visokim rizikom od krvarenja, mogu biti podvrgnuti nadzoru sa serijskim probirom za DVT potkoljenice bez antikoagulansa. Međutim, ako su bolesnici simptomatični, imaju koegzistirajuću DVT i/ili visokorizične znake i nemaju rizik od krvarenja, treba predložiti antikoagulaciju, a ne samo nadzor. Prilikom odlučivanja o antikoagulaciji, izbor lijekova i trajanje mogu slijediti strategije liječenja preporučene za PE u većim plućnim arterijama.8

 

  1. Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
  2. Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
  3. CHEST 2016; 149(2):315-352
  4. Cushman M. Semin Hematol. 2007:44;62–9.
  5. Deep vein thrombosis (DVT), dostupno na: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deep-vein-thrombosis/symptoms-causes/syc-20352557. datum pristupa: 05.06.2024
  6. Scarvelis D, Wells PS. Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis. CMAJ. 2006 Oct 24;175(9):1087-92. doi: 10.1503/cmaj.060366. Erratum in: CMAJ. 2007 Nov 20;177(11):1392. PMID: 17060659; PMCID: PMC1609160.
  7. Clexane (enoksaparin) rastvor za injekciju u napunjenoj šprici. Posljednji odobreni. Sažetak karakteristika lijeka, novembar 2023.
  8. Hong J, Ahn SY, Lee YJ, Lee JH, Han JW, Kim KH, Yhim HY, Nam SH, Kim HJ, Song J, Kim SH, Bang SM, Kim JS, Mun YC, Bae SH, Kim HK, Jang S, Park R, Choi HS, Kim I, Oh D; Korean Society of Hematology Thrombosis and Hemostasis Working Party. Updated recommendations for the treatment of venous thromboembolism. Blood Res. 2021 Mar 31;56(1):6-16. doi: 10.5045/br.2021.2020083. PMID: 33627521; PMCID: PMC7987480.

 

Sponzorisano od strane Amicus pharma d.o.o.

PM-BA-2024-6-3641, 06/2024