AUTOR: Nenad Ždrale, spec. torakalne hirurgije
Bol je neprijatan čulni i emotivni doživljaj udružen sa aktuelnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva. Predstavlja normalni biološki odgovor, signal narušenog tjelesnog, anatomskog ili funkcionalnog integriteta. Aktivacija posebnih centara u mozgu, uključujući somatosenzornu koru, prefrontalni i limbički afektivni region generiše doživljaj bola. Doživljaj bola zavisi od individualnog praga i tolerancije za bol. Kultura i pol utiču na percepciju bola. Ekspresija bola je različita, od uzdržanog reagovanja do glasnog plakanja. Kod iste osobe bol je promjenljiv u funkciji vremena u zavisnosti od raspoloženja, aktivnosti, stresa i opšteg zdravlja. Terapijski odgovor je različit kod različitih osoba sa istim kvalitetom bola.
Mehanizmi i razvoj nekoliko terapijskih pristupa značajno su poboljšali kontrolu boli. Upotreba specifičnih analgetika kao što je regionalna analgezija mogu poboljšati stanje pacijenata. Također ispituje se razvoj novih analgetika, modaliteti i režimi liječenja akutnog postoperativnog bola.
Put bola i nocicepcija
Da bi se razvio osjećaj bola, bolni podražaj od mjesta ozljede preko perifernih nerava i kičmene moždine mora stići do centra za bol u velikom mozgu (talamus), a da bi ga postali svjesni, taj podražaj iz talamusa se treba prenijeti u koru velikoga mozga, sferu svjesnog doživljavanja. Taj put širenja bolnog podražaja od mjesta povrede do mozga poznat je pod imenom bolni put, a svjesno doživljavanje boli nazivamo nocicepcija.
Prema tome, nocicepcija je svjesno doživljavanje boli, koja nastaje kao posljedica putovanja informacije od mjesta podražaja do struktura u centralnom nervnom sistemu, bolnim putem kojeg čine nociceptor – periferni nervi – kičmena moždina – sekundarni nervc – talamus – tercijarni nerv – kora mozga. Dakle, nocicepcije koja se bavi se nizom događaja i procesa potrebnih da bi organizam primio bolni stimulans, pretvorio ga u molekulski signal i prepoznao i karakterizirao signal kako bi pokrenuo odgovarajući odbrambeni odgovor
Stimulacija nocioceptora (receptora za bol) perifernih nerava generiše signale koji se prenose brzo putem tankih-mijeliniziranih Ad aksona ili sporije putem nemijeliniziranih C vlakana. Stimulacija nemijeliniziranih C vlakana, koji inače čine većinu vlakana perifernih nerava, generiše jačinu bola: rastući, tupi ili gorući bol, dok stimulacija mijeliniziranih Ad aksona uzrokuje doživljaj oštrog bola.
S obzirom na to da je bol individualni osjećaj, njezino doživljavanje nije jednostavan biološki odgovor na podražaj, nego složena interakcija koja uključuje senzornu, emocionalnu, afektivnu i kognitivnu komponentu.
Podjela boli
Akutna bol traje kraće od dvije nedjelje. Interferira sa dnevnim aktivnostima, ali za kratko vrijeme. Akutnim bolom smatramo povremene glavobolje, mišićnu napregnutost, bol koja nastaje kod povreda i hirurških intervencija. To je signal tjelesne ugroženosti i zahtjeva neodložno ispitivanje. Uzrok akutne boli se najčešće može otkriti i liječiti.
Hronična bol traje duže od 6 mjeseci. Ima negativne efekte na psihički i tjelesni život bolesnika. Osobe sa hroničnim bolom ispoljavaju depresiju, anksioznost, ljutnju, stres i imaju doživljaj usamljenosti. Hronična bol umanjuje mobilnost, uzrokuje zamor i remeti san.
Hronična bol može biti kao posljedica osnovne bolesti kao što su:
- karcinom (“maligni” hronični bol)
- artritis, fibromialgija, dijabetička neuropatija (“nemaligni” hronični bol)
Hronična bol je i bol u čijoj osnovi ne leži prethodno povredjivanje niti neka druga osnovna bolest te je uzrok bola nepoznat.
Doživljaj fiziološke boli može se grupirati u skladu s izvorom i povezanim nociceptorima (neuronima koji opažaju bol).
- Organski bol dolazi iz tjelesnih organa, a definiše se kao bol sa utvrđenim organskim uzrokom, dok psihogena bol nema utvrđeni organski uzrok (doživljaj psihogenog bola nije manje realan!)
- Kožna bol koja je uzrokovana ozljedom kože ili površinskih tkiva. Kožni nociceptori završavaju netom ispod kože, i radi visoke koncentracije živčanih završetaka, razvijaju tačno utvrđenu, lokaliziranu bol kratkog trajanja
- Somatska bol dolazi iz ligamenata, tetiva, kostiju, krvnih žila, pa čak i samih živaca. Detektiraju ju somatski nociceptori. Oskudnost receptora boli u ovim područjima proizvode tupu, slabo lokaliziranu bol duljeg trajanja od kožne boli.
Liječenje akutnog postoperativnog bola: kako smo?
Tokom protekle dvije decenije, nedovoljno liječenje akutnog bola je široko prepoznato kao važno pitanje u zdravstvenoj zaštiti. Istraživači su procijenili da je samo jedan od četiri hirurška pacijenta u SAD dobio adekvatno ublažavanje akutnog bola.
Razumjevanje prirode akutnog postoperativnog bola dovelo je do razvoja mnogih medicinskih društvenih smjernica i posebno novih regulatornih standarda za procjenu i liječenje akutnog bola. Jedan od glavnih naglasaka ovih novih standarda bila je rutinska procjena bola kao takozvanog petog vitalnog znaka. Uprkos uvođenju novih standarda/smjernica podaci iz cijelog svijeta pokazuju da postoperativnu bol i dalje nedovoljno tretiramo. Procjena 1490 hirurških pacijenata u Holandiji otkrila je da je, uprkos postojanju protokola akutnog bola, 41% pacijenata imalo umjerenu do jaku bol na dan operacije, pri čemu je gotovo 15% pacijenata primijetilo prisustvo umjerene do jake boli četvrtog postoperativnog dana. Nasumični uzorak od 250 odraslih Amerikanaca koji su bili podvrgnuti hirurškim zahvatima pokazao je da je 80% pacijenata imalo akutnu bol nakon operacije i, od ovih pacijenata, 86% je imalo umjerenu do jaku bol, pri čemu je više pacijenata prijavilo bol nakon nego prije otpusta iz bolnice.
Kontinuirano nedovoljno liječenje boli nije ograničeno na odrasle pacijente. Studija u kojoj je učestvovalo 261 dijete koje je podvrgnuto rutinskoj tonzilektomiji i adenoidektomiji primijetilo je da su roditelji prvog dana kod kuće ocijenili da 86% djece ima značajan osjećaj boli.
Zašto je došlo do malog napretka u liječenju akutnog postoperativnog bola nije jasno, ali uzroci mogu biti višestruki, uključujući kontinuirani nedostatak procjene boli i dokumentacije, povećanu svijest i povećan broj revizija ili anketa koji dovode do povećane identifikacije nedovoljnog liječenja bol, odsustvo specifičnih pisanih postoperativnih protokola za bol, nedostatke u edukativnim programima za liječenje boli za zdravstvene radnike, nedovoljno korištenje učinkovitih analgetičkih tehnika i slabo pridržavanje dostupnih smjernica.
Mehanizmi postoperativnog bola
Neurofiziološke i farmakološke studije na nedavno razvijenim životinjskim modelima za postoperativnu bol unaprijedile su znanje o mehanizmima boli, koja nastaje kao rezultat hirurškog reza i povezane ozljede tkiva. Ove studije sugeriraju da se incizioni bol po svom mehanizmu razlikuje od drugih upalnih ili neuropatskih bolnih stanja. Smatra se da je hiperalgezija u predjelu reza posredovana senzibilizacijom nociceptora Aδ-fibre i C-fibre i konverzijom mehanički neosjetljivih ili tihih Aδ nociceptora u mehanički osjetljiva vlakna nakon incizije. Dodatne studije pokazuju važnu ulogu α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propionata (AMPA)/kainata jonotropnih ekscitatornih aminokiselinskih receptora za bol izazvan rezom, hiperalgeziju i senzibilizaciju kičme. Povećane koncentracije laktata i nizak pH se javljaju u ranama kože i mišića nakon reza i ukazuju na to da bi mehanizam ishemije boli mogao doprinijeti postoperativnoj boli. Senzibilizacija centralnog neurona vjerovatno doprinosi postoperativnoj boli i hiperalgeziji. Neurofiziološke studije na životinjskim modelima pokazale su povećanje prevalencije i stope spontane aktivnosti neurona dorzalnih rogova kičme nakon reza kože i dubokih mišića. Međutim, precizna uloga centralne senzibilizacije u razvoju perzistentne postoperativne boli je neizvjesna.
Prediktori postoperativnog bola
U pokušaju da se poboljša postoperativno upravljanje bolom, studije su se fokusirale na identifikaciju prediktora postoperativnog bola koji je rezultat različitih hirurških zahvata. Preoperativni bol, anksioznost, mladost, gojaznost, strah od operacije, katastrofa i vrsta operacije (abdominalna, ortopedska i torakalna hirurgija, dugotrajnost) identifikovani su kao prediktori postoperativnog bola. Vrsta operacije, godine i psihički stres također su predvidjeli postoperativnu potrošnju analgetika. Postulat, koji treba da se potvrdi budućim studijama, je da će rana identifikacija prediktivnih faktora rizika za postoperativni bol omogućiti razvoj efektivnih programa za upravljanje bolom.
Akutna hiperalgezija izazvana opioidima u perioperativnom periodu
Nedavni osnovni znanstveni i klinički podaci sugeriraju da bi paradoksalan odgovor na opioide mogao postojati tako da bi pacijenti koji primaju opioide zapravo mogli postati osjetljiviji na bolne podražaje, što bi rezultiralo hiperalgezijom umjesto analgezijom. Ovaj događaj, poznat kao opioidno indukovana hiperalgezija (OIH), vjerovatno je rezultat regulacije pronociceptivnih puteva unutar centralnog i perifernog nervnog sistema. Iako se hiperalgezija tradicionalno povezuje s hroničnom boli, akutni OIH se može pojaviti nakon intraoperativne ili postoperativne primjene visokih doza snažnih opioida, što može dovesti do pojačanog postoperativnog bola unatoč istodobnom povećanju postoperativne upotrebe opioida. OIH se farmakološki značajno razlikuje od tolerancije na analgetike na opioide (koja je rezultat desenzibilizacije antinociceptivnih puteva), iako će oba na kraju rezultirati povećanjem potreba za opioidima. Klinički, razlika između tolerancije i OIH može biti teška. Direktni dokazi za akutni razvoj OIH dolaze iz nekoliko studija dobrovoljaca u kojima je zabilježeno pojačanje eksperimentalno izazvane hiperalgezije nakon infuzije remifentanila, snažnog opioida kratkog djelovanja. Akutni OIH može se javiti u različitim okruženjima, uključujući režime niske doze, visoke doze i doze održavanja opioida. Iako su tačni mehanizmi OIH-a nejasni, dostupni podaci sugeriraju da interakcija glutaminergičkog sistema i aktivacija N-metil-D-aspartatnog (NMDA) receptora mogu biti važni u razvoju OIH-a. Prijavljena je modulacija akutnog OIH kod α2 agonista, inhibitora ciklooksigenaze (COX)-2 i antagonista NMDA receptora, a većina studija ispituje upotrebu klinički dostupnih antagonista NMDA receptora (tj. ketamina, dekstromet siročeta i metadona) u atenuating OIH.
Liječenje hronične boli
- Fizikalna terapija i rehabilitacija
- Kognitivna bihevioralna terapija
- Interventna terapija (epiduralne steroidne injekcije, blokade nerava, ablacija nerva, stimulacija spinalnog ili perifernog nerva)
- Farmakološka terapija:
- Antidepresivni lijekovi
- Antiepileptički lijekovi
- Lokalni anestetici
- NMDA antagonisti
- Neopioidni analgetici
- Kapsaicin
- Opioidi
U terapiji bolnih stanja, naročito lumbalnog bolnog sindroma su se dobro pokazali NSAIL, naročito diklofenak. Osim samog diklofenaka u akutnoj fazi bola potrebno je i uključivanje miorelaksansa. Dobro se pokazala kombinacija diklofenak i orfenadrin. Osim što daje povoljan efekat na umjereno do teža bolna stanja, komforan je i za uzimanje.
Multimodalna analgezija i pomoćna sredstva
Upotreba multimodalne analgezije, strategije koja istovremeno koristi više od jedne klase analgetika ili tehnike (tablica), zagovara se kao sredstvo za poboljšanje analgezije bilo aditivnim ili sinergističkim efektima uz istovremeno smanjenje nuspojava povezanih s opioidima. Iako postoje mnoge permutacije pomoću kojih se analgetici mogu kombinirati, multimodalna analgezija se realno može definirati kao kombinacija opioidnog i neopioidnog analgetika, sa ili bez regionalnog anestetičkog bloka, što tipično rezultira poboljšanom analgezijom uz istovremeno smanjenje incidencije nekih nuspojava povezanih s opioidima (npr. smanjenje postoperativne mučnine, povraćanja i sedacije). U cjelini, istraživanje multimodalne analgezije ne otkriva dosljedan nivo uspjeha, dijelom zbog velikog broja varijabli (npr. različite doze ili analgetika ili tehnike, vrsta operacije) prisutnih u dostupnim studijama; međutim, neka ispitivanja multimodalne analgezije su pokazala poboljšane ishode ili smanjenu incidencu hronične posthirurške boli. Uprkos nedavnom visokoprofilnom slučaju akademske prevare koji je rezultirao povlačenjem nekoliko studija multimodalne analgezije, čini se da su pažljivo obavljeni sistematski pregledi otporni na učinak ovih izvještaja. Općenito, prednosti kombinacije neopioidnih agenasa (osim kombinacije paracetamola s nesteroidnim protuupalnim lijekovima) za multimodalnu analgeziju u postoperativnom periodu nisu jasne jer su visokokvalitetna, velika randomizirana kontrolirana ispitivanja oskudna.
Neki od obećavajućih i novih agenasa, prvobitno dizajnirani za liječenje napadaja, gabapentin i pregabalin su korišteni za liječenje neuropatskog bola, a odnedavno i postoperativnog bola. Gabapentin i pregabalin se vezuju za podjedinicu voltažom upravljanog kalcijumskog kanala, čime inhibiraju influks kalcija i sprečavaju oslobađanje ekscitatornih neurotransmitera. Pegled randomiziranih kontrolisanih studija pokazuje da će upotreba gabapentina smanjiti postoperativnu bol, konzumaciju opiodia i štetne efekte povezane sa opioidima, ali takođe može dovesti do povećane sedacije. Postoji nekoliko studija o pregabalinu za liječenje akutnog ili postoperativnog bola iak će biti potrebne dodatne studije kako bi se razjasnio odgovarajući režim doziranja, analgetska efikasnost (pregabalin) i sve dugoročne prednosti gabapentinoida na akutni postoperativni bol. Deksmedetomidin je intravenski α2 agonist koji se uglavnom koristio kao sedativ i analgetik na odjelu intenzivne njege i može biti povezan sa smanjenom potrošnjom opioida i poboljšanom analgezijom kada se koristi perioperativno. Prepisivanje buprenorfina, opioidnog analgetika koji ima djelomično agonističku aktivnost na μ1 receptoru i antagonističku aktivnost na κ receptoru, značajno se povećalo tijekom posljednjih nekoliko godina, a pacijenti koji uzimaju buprenorfin mogu imati jak postoperativni bol koji bi mogao dodatno definirati ulogu ovog intravenskog agensa u multimodalnim analgetičkim režimima. Ketamin je stariji anestetik koji može ublažiti hiperalgeziju povezanu s primjenom opioida i doživio je ponovni porast interesa za svoju novu ulogu kao dodatak multimodalnoj analgeziji. Jedan od razloga za ponovno interesovanje za ketamin je njegova sposobnost da blokira NMDA receptor, koji je centralni u razvoju hiperalgezije i tolerancije. Nedavni sistematski pregled randomiziranih kontroliranih ispitivanja ketamina dodanog intravenskoj analgeziji koju kontrolira pacijent s opioidima otkrio je da je dodavanje male doze infuzije ketamina povezano sa značajnim smanjenjem rezultata boli i ukupne potrošnje morfija. Iako se čini da infuzija niskih doza ketamina nije povezana s povećanom incidencom psihomimetičkih ili štetnih farmakoloških učinaka, potrebne su daljnje studije kako bi se utvrdilo postoji li dugoročna korist u smanjenju incidencije ili težine PPP. Kateteri za periferne nerve su još jedna tehnika koja je porasla u popularnosti tokom protekle decenije. Anesteziolozi mogu umetnuti ove katetere na nekoliko lokacija i, kada se koristi režim analgetika zasnovan na lokalnoj anesteziji, kateteri perifernih živaca pružaju superiornu analgeziju u usporedbi sa sistemskim opioidima i mogu rezultirati ranom mobilizacijom i eventualno smanjenom dužinom boravka u nekim slučajevima. Neki centri će omogućiti korištenje perifernih katetera na ambulantnoj osnovi, što dodatno olakšava rani otpust i oporavak pacijenta. Tradicionalno, izvedba nervnih blokova ili katetera za kontrolu akutnog postoperativnog bola bila je s takozvanim slijepim tehnikama kao što je nervna stimulacija površinske anatomije. Sve veća upotreba ultrazvuka za postavljanje nervnih blokova i katetera omogućava vizualizaciju anatomije pacijenta u realnom vremenu, čime se olakšava izvođenje nervnih blokova što može imati mnoge prednosti, uključujući povećanu stopu uspješnosti bloka, smanjeno vrijeme do početka blokada i moguće poboljšanje kvalitet senzornog bloka. Jedna od teorijskih prednosti injekcije lokalnog anestetika pod ultrazvučnim nadzorom je smanjenje stope komplikacija kao što su neurološke ozljede; međutim, ova mogućnost nije definitivno dokazana.
- Christopher L Wu; Srinivasa N Raja (2011). Treatment of acute postoperative pain. 377(9784), 0-2225. doi:10.1016/s0140-6736(11)60245-6
- Bergman Marković B. Bol – peti vitalni znak. Zagreb: Redak ;2014
- Bushnell CM, M ved. Marchaud S, Tremblay N, Dubcan G. electrical stimulation of peripheral and central pathways for the relief of musculosceletal pain. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69: 697 – 703.
- Bonica JJ. The management of pai. n Malvern: Lea and Fabiger, 1990: 1 – 208.
- Carr DB, Goudas LC. Acute pain. Lancet 1999; 353: 2051–58.
- Phillip DM. JCAHO Pain management standards are unveiled. JAMA 2000; 284: 428–29.
- Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 267–74.
- Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003; 97: 534–40.
- Fortier MA, MacLaren JE, Martin SR, Perret-Karimi D, Kain ZN. Pediatric pain after ambulatory surgery: where’s the medication? Pediatrics 2009; 124: e588–95.
PM-BA-2023-11-6404; 11/23