Najnovija meta analiza koja je uključivala 28 RCT i 196 761 pacijenata otkrila je značajne razlike u KV sigurnosti između oralnih antikoagulanasa.
U ovom članku predstavljeni su rezultati meta analize o riziku od akutnog infarkta miokarda povezanog sa antikoagulantnim terapijama. Rezultati su pokazali da je Xarelto povezan s najnižim rizikom.
Ključne tačke:
- Rezultati koji se odnose na kardiovaskularnu sigurnost različitih DOAK-a bili su neuvjerljivi pa je meta analiza, kako bi se riješila ova sporna situacija, kombinovala rezultate 28 randomizirano kontrolisanih ispitivanja koja su uključivala skoro 197 000 pacijenata.
- Urađeno je opsežno istraživanje literature i poređenje između grupa liječenih DOAK i kontrolnih grupa (placebo, aspirin, VKA). Primarna krajnja tačka bila je frekvencija MI analizirana Bayesovom hijerarhijskom komparativnom meta analizom mjesovitog liječenja.
- Vaskularna doza rivaroksabana obrađena je odvojeno jer sigurnosni profil i efikasnost antikoagulansa može ovisiti o dozi. Rizik od MI je najniži kod rivaroksabana, pa onda kod apiksabana i edoksabana, dok je najveći rizik kod VKA i dabigatrana.
- Izračunata vrijednost da će biti prvi najbolji izbor liječenja bila je 61,8% za rivaroksaban.
- Autori zaključuju da razlike u riziku od MI mogu uticati na izbor liječenja i trebaju biti uzete u obzir u razvoju personaliziranih antitrombocitnih režima.
Direktni oralni antikoagulansi i rizik od infarkta miokarda, mrežna meta-analiza višestrukih tretmana
Kardiovaskularna sigurnost dugotrajnih antikoagulantnih terapija je od najveće važnosti. Zbog nedostatka direktnih poređenja, izvršena je meta-analiza kako bi se procijenio profil bezbjednosti i efikasnosti različitih antikoagulansa, uključujući varfarin i direktne oralne antikoagulante (DOAC). Različiti DOAC-ovi su, takođe, međusobno upoređeni. Osim za dabigatran, DOAC su bili povoljniji u poređenju sa placebom, aspirinom ili agonistima vitamina K, pri čemu je rivaroksaban imao najveću neto kliničku korist.
Koronarna bolest srca vodeći je uzrok smrti u svijetu. Kaskada koagulacije ima važnu ulogu u evoluciji akutnih događaja, a dugotrajna antikoagulantna terapija široko se koristi za sekundarnu prevenciju nakon akutnog infarkta miokarda (MI). Utvrđeno je da su antagonisti vitamina K (VKA) u monoterapiji ili u kombinaciji sa aspirinom superiorniji od samog aspirina, a u tu svrhu su i bili izbor terapije. Međutim, od uvođenja direktnih oralnih antikoagulansa (DOAC) kao alternativne opcije liječenja, oni su postali široko prihvaćeni jer je dokazano da DOAC imaju sličnu ili veću efikasnost u sprečavanju ishemijskih događaja i sličan ili manji rizik od velikog krvarenja, slučaja povezanog sa krvarenjem smrtnih slučajeva i intrakranijalnog krvarenja. DOAC-ovi su lakši za upotrebu, jer nema potrebe za redovnim laboratorijskim praćenjem i smanjuje se mogućnost interakcije lijekova/hrane. Međutim, različiti DOAC-i pokazali su različite rezultate u pogledu kardiovaskularne bezbjednosti: dok je rivaroksaban pokazao povoljne ishode u kombinaciji sa aspirinom (kod pacijenata sa stabilnom aterosklerotičnom bolešću), a takođe je smanjio ishemijski rizik kod ACS-a, neki signali su otkriveni u prethodnim studijama u vezi sa dabigatranom u odnosu na Rizik od MI povezan sa tretmanom. Ipak, rezultati nisu konačni. S obzirom da direktna uporedna ispitivanja nisu dostupna, autori su izvršili meta-analizu Baiesove mreže za višestruki tretman kako bi sumirali dostupne informacije iz ispitivanja i procijenili kardiovaskularnu bezbjednost DOAC-a. Zbog toga su ručno pretražene baze medicinske literature za randomizirana klinička ispitivanja koja su procjenjivala kliničku bezbjednost i/ili efikasnost antikoagulantnog režima, uključujući najmanje jedan DOAC (dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban); uključujući najmanje jednu kontrolnu grupu koja je ili tretirana oralnim antikoagulansima, antitrombocitnim agensima ili placebom; i prijavljivanje učestalosti IM ili stope akutnog koronarnog sindroma. Primarna krajnja tačka bila je učestalost IM, analizirana u hijerarhijskom Baiesovom poređenju meta-analize mješovitog tretmana. Zaključci su zasnovani na modelima slučajnih efekata, jer oni bolje objašnjavaju razlike među studijama, dok su modeli sa fiksnim efektima korišćeni kao test osjetljivosti. Analize podgrupa su sprovedene na osnovu identičnih rizičnih grupa i definicije MI. Sekundarni krajnji cilj bio je ukupni mortalitet. Učestalost velikog krvarenja je mjerena radi procjene bezbjednosti. Ukupno 28 studija (ispitivanja u nevalvularnoj atrijalnoj fibrilaciji, uključujući i one zakazane za izbornu kardioverziju, ispitivanja kod pacijenata nakon emboličkog udara neutvrđenog izvora, ispitivanja u VTE- plućna embolija ili duboka venska tromboza, kao i slučajevi sa visokim rizikom za KBS, uključujući ACS), uključujući ukupno 197 hiljada pacijenata, bili su uključeni i podijeljeni u osam grupa, prema primijenjenom antikoagulansu (kontrolna grupa: placebo, aspirin ili varfarin; ruka za liječenje: dabigatran, edoksaban, apiksaban, rivaroksaban, rivaroksaban u vaskularnim dozama). Većina direktnih poređenja bila je dostupna između dabigatrana ili rivaroksabana i varfarina. Analiza pristrasnosti otkrila je visok kvalitet informacija sa malom vjerovatnoćom pristrasnosti i bez očigledne pristrasnosti u objavljivanju. Ukupan broj MI u studijama bio je 3554, najniža stopa zabilježena u grupi sa VKA studijama (1,25%), najveća stopa u placebo grupi (4,55%). Rezultati su bili doslijedni unutar grupa za liječenje, ali su DOAC podgrupe pokazale visoku heterogenost. Apiksaban je bio povezan sa smanjenjem relativnog rizika za 24% u odnosu na dabigatran, a VKA sa 19% smanjenjem u odnosu na dabigatran. Rivaroksaban je smanjio relativni rizik od IM u poređenju sa dabigatranom (31%) ili placebom (21%). Rivaroksaban u vaskularnim dozama tretiran je odvojeno jer profil bezbjednosti i efikasnosti antikoagulansa može biti zavisan od doze. Međutim, slični rezultati su dobijeni u poređenju sa placebom (16%) ili dabigatranom (27%). Kada se uzme u obzir mortalitet ili veliko krvarenje, rangiranje liječenja bilo je isto sa IM ili mortalitetom, dok su postojale suprotne tendencije sa rizikom od velikog krvarenja (što je viši rang za MI, to je niži rang za veliko krvarenje) – iako to nije bilo značajno. Izračunata vjerovatnoća da će biti prvi, najbolji izbor liječenja bio je rivaroksaban sa 61,8%, 17,4% za vaskularnu dozu rivaroksabana i 14,2% za apiksaban. Najmanja vjerovatnoća bila je za placebo i dabigatran.
Rezultati ove analize podržavaju ideju da antikoagulanti mogu smanjiti ishemijske događaje i da DOAC imaju potencijal kao preventivna terapija. Međutim, ovaj potencijal je heterogen među različitim DOAC agensima. Ova proširena analiza otkrila je da su pronađene važne razlike u rizicima od MI, koje favorizuju većinu rivaroksabana, zatim apiksaban i edoksaban, dok su najveće za VKA i dabigatran.
R.M.