Akutno hospitalizovani nehirurški pacijenti svih konzervativnih grana su u riziku od venske tromboembolije (VTE), kako u bolnici, tako i u neposrednom periodu nakon otpusta iz bolnice, a smatra se da je smrtnost od VTE posebno velika u ovoj populaciji pacijenata. Identifikacija ovih pacijenata sa visokim rizikom od duboke venske tromboze odnosno venske tromboembolije (VTE) i niskim rizikom od krvarenja koji bi imali koristi od produžene tromboprofilakse (ET) u post-bolničkom periodu nakon otpusta i dalje je važna ali nedovoljno definisana i nezadovoljena klinička potreba. Procjenjuje se da otprilike jedna četvrtina hospitalizovanih nehirurških pacijenata ima visok rizik od VTE.
Uprkos prethodnim preporukama iz međunarodnih antitrombotskih smjernica kao što su smjernice američkog koledža pulmologa (ACCP) za “univerzalnu” upotrebu tromboprofilakse kod hospitalizovanih nehirurških pacijenata, globalne revizije ukazuju da neselektivna primjena tromboprofilakse kod svih nehirurških pacijenata i dalje predstavlja izazov zbog uočenog većeg rizika od krvarenja i manjeg rizika od VTE od onog prijavljenog u kliničkim ispitivanjima.
Postoje tri perioda rizika od VTE kod hospitalizovanih nehirurških pacijenata koji su korisni za procjenu rizika od venskog tromboembolizma kao i planiranje strategije tromboprofilakse:
- period akutne hospitalizacije (6-14 dana): predstavlja period u kome je rizik od VTE povezan sa nepokretnošću pacijenta i stepenom težine osnovne bolesti, obično akutizacija hroničnog oboljenja.
- Period nakon otpsuta iz bolnice (do 45 dana): predstavlja visoko rizičan period za VTE povezan i sa uzrocima pogoršanja osnovnog oboljenja kao i sa faktorima rizika za VTE svakog pacijenata ponaosob. Iako ovaj period može biti i produžen, do 90 dana nakon otpusta iz bolnice, najveći broj (oko 80%) VTE događaja u prvih 45 dana nakon otpusta iz bolnice.
- Hronična faza osnovnog nehirurškog oboljenja: dugoročni VTE rizik je povezan sa osnovnim oboljenjem.
I obolijevanje (specifično za osnovnu bolest) i predisponirajući faktori rizika za VTE (specifični za svakog pacijenta ponaosob) kod teško oboljelih nehirurških pacijenata svih konzervativnih disciplina mogu doprinijeti ukupnom riziku od VTE, mada ne doprinose svi faktori rizika jednako ukupnom riziku od VTE.
Tabela 1. Faktori rizika za VTE kod hospitalizovanih nehirurških pacijenata – Padova skor rizika.
| Faktori rizika | Broj bodova |
| Smanjena pokretljivost | 3 |
| Aktivno maligno oboljenje | 3 |
| Prethodni venski tromboembolizam (ne uključuje tromboflebitis površnih vena) | 3 |
| Već poznata trombofilija | 3 |
| Nedavna ( <1 mjeseca) trauma i/ili hirurgija | 2 |
| Starija životna dob (>70 godina) | 1 |
| Srčana i/ili respiratorna insuficijencija | 1 |
| Akutni infarkt miokarda ili ishemijski moždani udar | 1 |
| Hormonalna terapija koja je u toku | 1 |
| Gojaznost (BMI>30) | 1 |
| Akutna infekcija i/ili reumatološko oboljenje | 1 |
| Ukupan broj bodova 4 ili više predstavlja rizik od VTE | |
Tabela 2. Bodovanje pojedinačnih faktora rizika za krvarenje u određivanju IMPROVE skora.
| Faktori rizika za krvarenja | Broj bodova |
| Bubrežna insuficijencija GFR 30-59 vs
≥60 ml/min/m2 |
1 |
| Muškarac vs žena | 1 |
| Godine života 40-80 vs <40 godina | 1.5 |
| Aktuelna maligna bolest | 2 |
| Reumatološko oboljenje | 2 |
| Centralni venski kateter | 2 |
| ICU/CCU* | 2.5 |
| Bubrežna insuficijencija GFR <30 vs
≥60 ml/min/m2 |
2.5 |
| Insuficijencija jetre ( INR >1.5 ) | 2.5 |
| Godine života ≥85 vs <40 godina | 3.5 |
| Broj trombocita <50 x 109 /L | 4 |
| Krvarenje u prethodna 3 mjeseca prije hospitalizacije | 4 |
| Aktivan gastroduodenalni ulkus | 4.5 |
*ICU, jedinica intenzivne njege; CCU, koronarna jedinica; GFR, brzina glomerularne filtracije.
Tabela 3. IMPROVE VTE skor procjene rizika.
| Faktori rizika za VTE | Broj bodova |
| Raniji VTE događaj | 3 |
| Trombofilija** | 2 |
| Paraliza donjeg ekstremiteta | 2 |
| Karcinom*** | 2 |
| Imobilizacija | 1 |
| Boravak u ICU/CCU | 1 |
| Životna dob >60 godina | 1 |
** urođene ili stečene trombofilije.
***uključuje aktivnu malignu bolest (izuzev ne-melanomski karcinom kože) ili malign oboljenje prethodnih 5 godina.
Jedan od veoma važnih skorova rizika za procjenu potrebe za produženom tromboprofilaksom jeste IMPROVE-D skor rizika, gdje se dodatno “D” odnosi na povišene vrijednosti D-Dimera. Povišene vrijednosti se smatraju one koje su 2 puta više od gornje normalne vrijednosti. Prema IMPROVE-D skoru, 2-3 boda iz IMPROVE VTE skora u kombinaciji sa povišenim vrijednostima D Dimera predstavljaju visoko rizične pacijente kojima je indikovana produžena tromboprofilaksa po završetku hospitalizacije.
Autor: Prof. dr Tamara Kovačević Preradović
Reference:
- Spyropoulos AC, Raskob GE. New paradigms in venous thrombo- prophylaxis of medically ill patients. ThrombHaemost 2017;117 (09):1662–1670
- Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembol- ism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133 (6 Suppl): 381S-453S.
- Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalised medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost 2010; 8: 2450–2457.
- Decousus H, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Factors at admission associated with bleeding risk in medical patients: findings from the IMPROVE investi- gators. Chest 2011; 139: 69–79.