Kolonoskopija- definicija i značaj
Kolonoskopija je endoskopska metoda kojom se otkrivaju i terapijski tretiraju bolesti donjeg dijela probavnoga sistema debelog crijeva. Kolonoskopija se provodi pomoću kolonoskopa kojim se pregleda debelo crijevo, uključujući rektum, sigmoidni dio, silazni, poprečni i uzlazni dio debelog crijeva, cekum, ileocekalnu valvulu i ušće apendiksa. U pojedinim slučajevima može se izvršiti i fleksibilna sigmoidoskopija u svrhu otkrivanja krvarenja ili pak procjene uspješnosti prethodno primijenjene terapije kod upalnih bolesti crijeva kao što su Crohnova bolest i ulcerozni kolitis. Međutim, uprkos mogućnosti rektosigmoidoskopskog pregleda, poželjno je uvijek napraviti totalnu kolonoskopiju.
Indikacije za kolonoskopiju
Dijagnostičke indikacije su pozitivan nalaz okultnog krvarenja u stolici, melena (ako je isključeno krvarenje iz gornjega dijela probavnog trakta), hematohezija, inkonkluzivan nalaz irigografije, klinička sumnja na upalnu bolest crijeva, bolesnici sa klinički procijenjenim rizikom od nastanka karcinoma te bolesnici koji imaju potvrđen karcinom, polipe ili hronični nerazjašnjeni proliv, te bolesnici sa mikrocitnom anemijom i nerazjašnjenim gubitkom serumskog željeza.
Terapijske indikacije su polipektomija, zaustavljanje krvarenja iz angiodisplazija, ulkusa, neoplazija ili baze polipa nakon polipektomije, zatim vađenje stranih tijela, balonska dilatacija stenoza te palijativno rješavanje neoperabilnih malignih stenoza postavljanjem endoproteza.
Indikacije za kolonoskopiju u svrhu praćenja bolesti su ranije operisani karcinom kolona ili endoskopska polipektomija, kolorektalni karcinom ili polipi, podatak o kolorektalnom karcinomu kod prvih rođaka ili kod nekoliko članova porodice, te rutinsko praćenje bolesnika s upalnim bolestima crijeva zbog povećanog rizika za razvoj kolorektalnog karcinoma.
Kontraindikacije za proceduru
Kontraindikacije za kolonoskopiju uključuju sumnju na perforaciju debelog crijeva, peritonitis, akutni divertikulitis, nedavno preboljeli srčani infarkt ili plućnu emboliju, toksični ili fulminantni kolitis. U relativne kontraindikacije ubrajamo djelomično očišćeno crijevo, nedavne operativne zahvate na debelom crijevu, masivna krvarenja kod pacijenata koji ne mogu zadržati određeni položaj tijela potreban za endoskopski pregled (operacija kukova) ili kod nekooperativnih pacijenata.
Kolonoskopija- postupak i priprema pacijenta
Standardni postupak kod kolonoskopije podrazumijeva primjenu adekvatnih tehničkih postupaka, ali i primjenu etičkog kodeksa, odnosno pravila ponašanja prema pacijentu kako bi zahvat mogao biti izveden sigurno, uz zaštitu prava pacijenata. Potrebno je provjeriti ima li pacijent učinjene laboratorijske nalaze, najčešće kompletnu krvnu sliku (KKS), protrombinsko vrijeme (PV) i trombocite i (TRC) kako bi se odjednom mogao izvršiti potpuni endoskopski pregled i zahvat.
Adekvatna priprema crijeva danas je prepoznata kao pokazatelj kvalitete kolonoskopije. Naime, uspješnost čišćenja crijeva utiče na dijagnostičku osjetljivost kolonoskopije u detekciji lezija debelog crijeva i ključna je za učinkovitost pretrage.
Nekoliko je puta već naglašeno da kvalitetna kolonoskopija znači potpunu vizualizaciju debelog crijeva kako bi se mogućnost previda patoloških promjena u crijevima svela na najmanju moguću mjeru. Stoga su ASGE i ACG predložili da bi svaki nalaz kolonoskopije trebao uključivati i procjenu kvalitete pripreme crijeva. Najčešće korišteni kriterijumi koji se smatraju pouzdanim mjerama za procjenu kvalitete pripreme crijeva su skala Aronchick, skala Ottawa te Bostonska skala za pripremu crijeva (BBPS).
Uobičajeno pripremanje za kolonoskopski pregled uključuje ograničenja u prehrani te razumijevanje postupka pripremanja otopine za čišćenje. Stoga je važno dati pisane upute pacijentima radi pomoći u razumijevanju same pripreme.
Studija provedena u Aziji (Chan WK i sar. 2011) pokazala je da niži nivo obrazovanja kao pokazatelj slabijega društveno-ekonomskog statusa može biti pretkazatelj loše pripreme crijeva. Studija je provedena na 501 izvanbolničkom ispitaniku. Nasuprot tome, bolja edukacija i specifično savjetovanje odraslih pacijenata o uputama za pripremu crijeva dokazano su poboljšali kvalitetu pripreme crijeva.
Poznato je da osobe u poodmakloj dobi imaju usporeniji rad crijeva, povećani komorbiditet i stoga uzimaju više lijekova koji mogu uticati na čišćenje debelog crijeva. Nekoliko istraživanja vezanih za starosnu dob iznad 66 godina izvještavaju da dob može biti jedan od pretkazatelja lošije pripreme za kolonoskopiju.
Povezanost između komorbiditeta i adekvatne pripreme crijeva istraživana je u nekoliko studija. Važno je upozoriti na neke bolesti koje zahtijevaju veći oprez kod pripreme za kolonoskopiju. Za šećernu je bolest poznato da zbog periferne neuropatije i angiopatije ugrožava portalnu cirkulaciju kao i pasažu kroz debelo crijevo te se upravo za taj mehanizam smatra da rezultira lošijom pripremom crijeva Statistička analiza pokazala je da je uspješnost čišćenja crijeva kod pacijenata sa šećernom bolešću iznosila samo 62 %, a kod nedijabetičkih 97 %.
Pacijenti oboljeli od moždanog udara te demencije i Parkinsonove bolesti imaju povišen rizik loše pripreme crijeva te navode dva razloga za to: promijenjenu crijevnu pokretljivost te njihovu nesposobnost za pridržavanje uputa za pripremu crijeva.
Preparati za pražnjenje crijeva
Poznato je da postoji nekoliko preparata za čišćenje pacijenata. Idealan preparat ne postoji. Svaki preparat morao bi zadovoljiti određene parametre kao što su prikladnost za pacijenta, upute koje se mogu lako razumjeti, kratko vrijeme ograničenja u prehrani, dobro podnošenje te da su ugodnog ukusa i pakovani u malim količinama. Treba težiti da se smanje simptomi poput mučnine, povraćanja te grčeva u trbuhu.
Europsko udruženje za gastrointestinalnu endoskopiju (engl. European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) navodi polietilen-glikol u bolesnika sa zatajenjem bubrega kao jedinu preporučenu opciju za pripremu crijeva ESGE predlaže korištenje PEG-a za pripremu crijeva kod pacijenata s upalnim bolestima crijeva.
ESGE preporučuje dijetu s malim udjelom vlakana dan prije kolonoskopije. Neki ljekari već rutinski propisuju prehranu s niskim udjelom vlakana za razdoblje od tri dana prije kolonoskopije.
Stoga se može preporučiti pacijentima, a pogotovo kada su na podijeljenoj dozi (engl. split dose) polietilen-glikola, da za doručak i ručak uzimaju hranu koja spada u mediteransku prehranu.
Američko društvo za gastrointestinalnu endoskopiju (engl. American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) preporučuje da određene grupe, kao što su starije osobe, pacijenti s upalnom bolesti crijeva te šećernom bolesti predstavljaju posebnu grupu; ako ti pacijenti imaju koristi od odlaska na kolonoskopiju, tada ih treba pripremiti s laksativima povezanima s manjim rizicima te se preporučuje priprema s polietilen-glikolom.
Prednost PEG-a nad drugim pripravcima je u tome što PEG ne utiče na sluznicu debelog crijeva. PEG se stoga može koristiti u pacijenata s aktivnim gastrointestinalnim krvarenjem u donjem dijelu probavnog sistema te u onih sa sumnjom na upalnu bolest crijeva.
U slučajevima aktivnog krvarenja priprema crijeva može se završiti u mnogo kraćem vremenu i s manjom količinom otopine. U većini su slučajeva potrebna samo 2 do 3 sata uz upotrebu 0,5 L do 2 L otopine PEG-a. Ovaj se preparat može takođe primijeniti s pomoću nazogastrične sonde kod pacijenata koji ne mogu oralno uzimati tekućinu. Oralno je ispiranje, međutim, kontraindikovano ako postoji sumnja da pacijent ima ileus, naznačenu želučanu retenciju, sumnju na opstrukciju ili potvrđenu mehaničku opstrukciju crijeva, te akutni teški colitis.
Glavni nedostatak PEG-a je podnošenje te otopine kod pacijenata jer, da bi imao učinak, potrebno je u kratkom roku popiti veću količinu tečnosti (oko 4 litre). Međutim, istraživanja koja su provedena govore o uspješnosti pripreme i s uzimanjem 2 litre PEG-a uz dodatak laksativa poput bisakodila ili magnezijevog citrata.
ESGE izvještava da vrijeme između zadnje doze pripravka za pražnjenje crijeva i kolonoskopije treba svesti na najmanju moguću mjeru te da taj razmak ne bi smio biti duži od 4 sata.
Dosadašnja mnogobrojna istraživanja pokazala su da na kvalitetu kolonoskopije osim mnogobrojnih faktora koji su danas standardizovani (tehnička opremljenost, obučenost kadra i ostali..) utiče i odgovarajuća kvalitetna priprema pacijenta kako u smislu upoznavanja pacijenta sa procedurom i njegova saradnja, tako i kvaliteta pročišćenosti crijeva što je preduslov dobre vizualizacije i interpretacije promjena u kolonu, a što sve zajedno podiže nivo kvalitetnog daljeg menadžmenta pacijenta i njegovog liječenja.
Autor:
Dr. Edgar Iglić, spec. gastroenterohepatolog
LITERATURA:
Abuksis Mor M, Segal N i sur. (2001). A patient education program is cost-effective for preventing failure of endoscopic procedures in a gastroenterology department.
Am J Gastroenterol. 96:1786-1790
Chan WK, Saravanan A, Manikam J, Goh KL, Mahadeva S. (2011). Appointment waiting times and education level influence the quality of bowel preparation in adult patients undergoing colonoscopy. BMC Gastroenterol. 11: 86
Cohen LB, Rex DK. (2012). Bowel preparation for colonoscopy: achieving a clear view. from Medscape education gastroenterology. Released: 04/23/2012. http://www.medscape. org/viewarticle/762172_transcript.
Cohen LB, Tennyson C. (2010). Bowel preparation for colonoscopy.
Gastroenterology & Endoscopy News. Special Edition: 38-46.
Hassan C, Bretthauer M, Kaminski MF, Polkowski M, Rembacken B, Saunders B, Benamouzing R, Holme O, Green S, Kuiper T, Marmo R, Omar M, Petruzziello L, Spada C, Zullo A, Dumonceau JM. (2013). Bowel preparation for colonoscopy. European Society of Gastrontestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 45:142-150.
Lai, E, Calderwood AH, Doros, G i sur. The Boston Bowel Preparation Scale: A valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointest Endosc. (2009) 69(3 pt 2): 620-625.
Pulanić R. (2002 c). Endoskopija. U: Gastroenterologija i hepatologija, I. dio. Ur: Vucelić B. i sur. Zagreb, Medicinska naklada; 284-96.
Rey J-F, Lambert R. and the ESGE Quality Assurance Committee. (2001). ESGE recommendations for quality control in gastrointestinal Endoscopy: Guidelines for Image Documentation in upper and lower GI Endoscopy. Endoscopy. 33 (10): 901- 903.
Pisanje članka sponzorisala kompanija:
