Parenteralna prehrana- značaj i uloga u oporavku pacijenta

  • 11. Juna 2024.
  • MedNet Banja Luka
  • 0

Malnutricija kod hospitaliziranih pacijenata je objektivno dokumentovana, a učestalost pojave iznosi 50-66% u određenim slučajevima 1,2. Nutritivna potpora, u sklopu operativnog tretmana, može biti indicirana kod pacijenata sa malnutricijom kada trebaju biti operativno tretirani, ili kod zdravih pacijenata koji trebaju imati veći operativni zahvat i kod kojih se očekuje prolongirana uspostava adekvatne funkcije gastrointestinalnog trakta. Način i vrijeme uključivanja nutrtivne potpore ostaje predmet diskusije i dileme u sklopu svih ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) debata.

Malnutricija je povezana sa postoperativnim komplikacijama i povećanim postoperativnim mortalitetom 3. Mnoge hirurške bolesti i starija životna dob u kombinaciji sa malnutricijom dovode do značajnog produženja boravka u bolnici te povećanja mortaliteta 4. Iako bi optimizacija nutritivne potpore bila izuzetno korisna za veliki broj pacijenata, to najčešće nije moguće.

Enteralna prehrana podrazumijeva unos hrane i/ili komercijalnih nutritivnih otopina per os ili korištenjem nutritivnih sondi kroz želudac, dvanaestopalačno crijevo ili jejunum. Parenteralna prehrana podrazumijeva unos svih potrebnih energetskih i nutritivnih sastojaka u obliku otopina u krvotok, perifernim ili centralnim venskim putem.

Enteralna prehrana je preferirani vid prehrane u odnosu na parenteralnu prehranu. Plasiranje nazogastrične sonde sa ciljem ordiniranja enteralne prehrane, je značajno sigurnije i jeftinije nego plasiranje centralnog venskog katetera radi ordiniranja parenteralne prehrane.

Perioperativna nutritivna potpora indicirana je kod pothranjenih pacijenata i onih sa visokim malnutricijskim rizikom. Perioperativnu nutritivnu terapiju također treba započeti ako se očekuje da pacijent neće moći jesti duže od pet dana perioperativno. Osim toga, indicirana je kod pacijenata za koje se očekuje da imaju nizak oralni unos i koji ne mogu održavati iznad 50% preporučenog unosa duže od sedam dana.

Upotreba (značaj) parenteralne prehrane

Uprkos svim svojim nedostacima, parenteralna nutritivna prehrana je neophodna kod postoperativnih pacijenta kojima je enteralna prehrana kontraindicirana ili kada enteralna prehrana ne može zadovoljiti nutritivne potrebe pacijenta 5.

Upotreba enteralne prehrane je kontraindicirana u slučajevima popuštanja gastrointestinalne anastomoze, u slučaju gastrointestinalnih fistula, postoperativne mehaničke opstrukcije i drugih stanja multidisciplinarne prirode 6,7.

Apsolutne kontraindikacije za ordiniranje parenteralne prehrane kod postoperatvinih pacijenata podrazumijevaju mogućnost za ordiniranje enteralne prehrane, nemogućnost per os prehrane manje od 5 dana, terminalnu bolest sa očekivanim kratkim životnim vijekom, te u slučaju specifičnih duhovnih uvjerenja pacijenta 8,9. Relativne kontraindikacije podrazumijevaju procjenu multidisiplinarnog tima.

Vrijeme uključivanja parenteralne prehrane kod pacijenta sa adekvatnom indikacijom  je predmet debate i diskusije medicinskih skupova širom svijeta. Odgovor zavisi od cijelokupnog stanja pacijenta i procjene kliničara, mada trenutne dostupne sudije favoriziraju kasnije (odgođeno) ukljućivanje parenteralne prehrane 10. Kod večine postoperatvinih pacijenata koji ne zahtijevaju intenzivni tretman nakon operacije, enteralna prehrana pokazuje više benefita u odnosu na parenteralnu. Retrospektivne studije bilježe da pacijenti koji inicijalno nemaju znakove malnutricije, jako dobro tolerišu neuzimanje per-os prehrane u prva dva postoperativna dana. Kod postoperativnih pacijenata koji nisu u mogućnosti uzimati enteralnu prehranu, nisu zabilježeni značajni benefiti ili povećana učestalost komplikacija prilikom ranog započinjanja parenteralne prehrane. 10, 11

Periferni venski put u sklopu ordiniranja parenteralne prehrane se koristi u slučaju kratkoročnog ordiniranja PN (do 7 dana), pacijenata sa umjerenim statusom pothranjenosti, kod nemogućnosti uspostave centralnog venskog puta, te u slučaju da centralna venska PN nije opravdana zbog negativnog omjera rizika i koristi (kateterska sepsa ili bakteremija) 12. Korištenje centralnog venskog katetera sa ciljem ordiniranja parenteralne prehrane može biti uzrokovano prolongiranom potrebom za nutritivnom potporom (>1 mjesec), vulnerabilnim perifernim venama, potrebom za hiperosmolarnim otopinama (osmolarnost> 850 mosmol/l), ozbiljnim ograničenjem unosa tekućine,  davanjem otopina s pH <5 ili pH> 9 13.

Pripravci za parenteralnu prehranu

Proces konstruisanja, revizije, označavanja i administracije parenteralnog pripravka je kompleksan i multidisciplinaran. Primjenjena praksa treba biti zasnovana na objavljenim smjernicama 14.  Parenteralna prehrana se priprema za period adiminstracije do 24 sata, najčešće sa kontrolom laboratorijskih analaza na 12h. Mora se vršiti kontinuirani monitoring elektrolita u toku adiminstracije da bi se izbjegao koncept „over-suplementacije“.

Pisanje recepta/ordiniranje parenteralne prehrane mora sadržavati sljedeće komponente:

  1. Volumen tečnosti treba biti u skladu sa trenutnim potrebama pacijenta. U slučaju prosječnog postoperativnog pacijenta bez očekivanih komplikacije, ordiniranje 30 do 40 mL/kg/dan se podrazumijeva kao adekvatno.
  2. Proteini – oko 20%-25% dnevnih kalorijskih potreba hirurškog pacijenta trebaju biti osigurane od strane proteina. Generalni konsenzus je ordiniranje 1.2 to 2 g/kg/dan proteina, kod pacijenata bez očekivanih komplikacija.
  3. Lipidi – U prosjeku od 10%-30% energetskih potreba pacijenta se dobije iz lipida. Kod pacijenta bez očekivanih komplikacija količina od 400 mg/dL dnevno je prihvačena. U slučaju da se vrijednost triglicerida ne može mjeriti u toku ordiniranja emulzije, doze se reduciraju na 250 mg/dL dnevno.
  4. Ugljikohidrati najčešće podrazumijevaju 50%-60% energetskih potreba čovjeka. Zavise od količine ordiniranih proteina i lipida.
  5. Elektrolite sa ciljem održavanja acido-bazne ravnoteže
  6. Vitamine
  7. Elemente u tragovima 15

Tranzicija pacijenata sa parenteralne na enteralnu prehranu se postiže nakon adekvatnoog oporavka pacijenta nakon operativnog tretmana ili komplikacije operacije. U slučaju nemogučnosti pravovremene tranzciije pacijenta na oralno hranjenje, nastavi se prolongirano ordiniranje parenteralne prehrane. Rijetko, doživotna paretneralna prehrana je potrebna pacijentima sa intestinalnim popuštanjem.

 

  1. Bruun LI, Bosaeus I, Bergstad I, Nygaard K et al. Prevalence of malnutrition in surgical patients: evaluation of nutritional support and documentation. Clin Nutr. 1999 Jun;18(3):141-7.
  2. Williams DGA, Molinger J, Wischmeyer PE et al. The malnourished surgery patient: a silent epidemic in perioperative outcomes? Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32(3):405.
  3. Mogensen KM, Robinson MK, Casey JD, Gunasekera NS, Moromizato T, Rawn JD, Christopher KB et al. Nutritional Status and Mortality in the Critically Ill. Crit Care Med. 2015 Dec;43(12):2605-15.
  4. Reilly F, Burke JP, O'Hanlon C, McNamara DA. Comparative outcomes of total parenteral nutrition use in patients aged greater or less than 80 years of age. J Nutr Health Aging. 2015 Mar;19(3):329-32.
  5. Berlana D, Almendral MA, Abad MR. Cost, Time, and Error Assessment During Preparation of Parenteral Nutrition: Multichamber Bags Versus Hospital-Compounded Bags. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2019;43(4):557. Epub 2018 Aug 29.
  6. Gribovskaja-Rupp I, Melton GB. Enterocutaneous Fistula: Proven Strategies and Updates. Clin Colon Rectal Surg. 2016;29(2):130.
  7. Blakely AM, Ajmal S, Sargent RE, Ng TT, Miner TJ. Critical analysis of feeding jejunostomy following resection of upper gastrointestinal malignancies. World J Gastrointest Surg. 2017;9(2):53.
  8. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016 Feb;44(2):390-438.
  9. van de Vathorst S. Artificial nutrition at the end of life: ethical issues. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014 Apr;28(2):247-53. Epub 2014 Mar 12.
  10. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506. Epub 2011 Jun 29.
  11. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA. et al. Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(20):2130.
  12. Pittiruti M et al. 2009: ESPEN Guidelines PN: Central venous catheters. Clin Nutr 28:365-377
  13. Sobotka L ed. Basics in clinical nutrition, Galén, Prague 2011
  14. Boullata JI, Holcombe B, Sacks G et al. Standardized Competencies for Parenteral Nutrition Order Review and Parenteral Nutrition Preparation, Including Compounding: The ASPEN Model. Nutr Clin Pract. 2016;31(4):548. Epub 2016 Jun 17.
  15. Mundi MS, Nystrom EM, Hurley DL, McMahon MM. Management of Parenteral Nutrition in Hospitalized Adult Patients [Formula: see text]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017;41(4):535. Epub 2016 Sep 1.

 

Autor članka: dr. Nedim Vanis

Sponzorisano od strane Amicus Pharma d.o.o.

PM-BA-2024-6-3640, 06/2024