Enteralna prehrana: definicija, tipovi i primjena

  • 26. Aprila 2022.
  • MedNet Banja Luka
  • 0

Definicija enteralne prehrane

Pravilna prehrana i adekvatna apsorpcija nutritivnih sastojaka iz crijevnog lumena preduslov su održanja tjelesnog integriteta organizma, tj. homeostaze svih energetskih i metaboličkih procesa. Klinička prehrana tehnološki se može definirati kao unos nutritivnih pripravka, ugljikohidrata, masti, proteina, vitamina, elektrolita i elemenata u tragovima te vode enteralnim ili parenteralnim putem. Nutritivna potpora može biti potpuna, što definišemo pojmovima potpune parenteralne prehrane ili potpune enteralne prehrane te djelomična u skladu sa procjenom o nutritivnim potrebama bolesnika.

Osnovni postulat kliničke prehrane danas glasi: “ako je crijevo u funkciji, koristi ga” (“if the gut works, use it”). Održanje integriteta sluznice tankog i debelog crijeva postaje prioritet, što potencira pristup hranjenju bolesnika normalnom hranom uz modifikacije ili enteralnim pripravcima kada je god to moguće. U užem smislu klinička prehrana obuhvata enteralnu i parenteralnu prehranu.

Enteralna prehrana je, uz parenteralnu prehranu, jedna od dvije vrste umjetne prehrane u medicini. To je tehnika potpore u kojoj se u tijelo unose različite hranjive tvari koje pacijent može trebati, obično pomoću sonde koja ide izravno u crijevo ili želudac (nije pri svijesti) ili ako pacijent može sam oralno unositi.

Indikacije za enteralnu prehranu

Enteralna prehrana je tehnika odabira u svim situacijama u kojima je pacijent pothranjen ili postoji rizik od toga da pati zbog nemogućnosti gutanja ili odbijanja da to učini dobrovoljno zbog ozljede, bolesti ili mentalnog poremećaja. Koristi se kod pacijenata bez sposobnosti gutanja, sa znatno smanjenim kapacitetom ili koji to odbijaju uprkos tome što imaju funkcionalnu sposobnost za to. Međutim, da bi se enteralna prehrana mogla primijeniti, probavni sistem mora imati minimalnu funkcionalnost kada je u pitanju probavljanje i / ili apsorpcija hranjivih sastojaka. Može se koristiti kod pacijenata bilo koje dobi, od dojenčadi do starijih osoba. Enteralna prehrana se može primjenjivati u bolnicama, centrima za palijetivnu njegu ili kod kuće.

Indikacije za upotrebu enteralne prehrane mogu biti:

  • otežano gutanje ili potpuno onemogućeno gutanje
  • hranjenje nesvjesnog bolesnika
  • upalne bolesti crijeva
  • hipermetabolička stanja (npr. opekline, sepsa, trauma)
  • perioperativna priprema
  • hronična upala gušterače
  • maligne bolesti, hemoterapija, zračenje
  • neurološke bolesti
  • hronično zatajenje jetre i bubrega
  • neprimjeren unos hrane kod: preloma kosti, anoreksije, hronične plućne bolesti i srčanog zatajenja.

Prehrana kroz historiju

Spoznaje o značaju prehrane u liječenju bolesnika prisutne su od davnine i sastavni su dio svih medicinskih kultura i škola.

Medicinski zapisi iz razdoblja starog Egipta, 3.000 godina prije Krista, opisuju primjenu nutritivnih klizmi (mješavina vina, mlijeka, sirutke, pšenice, bujona) kao alternativnog načina hranjenja bolesnika i liječenja proljeva.

John Hunter, tvorac britanske hirurgije opisuje 1790. godine primjenu nutritivne sonde za unos hrane u želudac.

Enteralne formule razvijaju se neprekidno od sredine dvadesetog stoljeća, a prekretnicu predstavlja Rosov prototip elementarnog enteralnog pripravka koji se pojavio 1949. godine. Posebnu važnost za razvoj enteralnih pripravaka ima NASA-in program svemirskih letova s ljudskom posadom i potreba za razvojem enteralnih pripravaka pogodnih za hranjenje astronauta. Ruski astronaut German Titov (august 1961.) i američki John Glenn (februar 1962.) prvi su ljudi koji su se hranili enteralnim pripravcima u svemiru. Od tihog ulaska enteralnih formula u kliničku medicinu prije pedeset godina do danas je učinjen značajan napredak.

Sredinom prošlog stoljeća imali smo ograničene spoznaje o značenju hranjenja bolesnika koji nisu mogli uzimati normalnu hranu, o komplikacijama enteralne, ali i parenteralne nutritivne potpore, a razvoj enteralnih otopina bio je tek u začetku. Klinička prehrana danas, osobito enteralna prehrana, spada u sam vrh medicinske misli i djelovanja. Enteralna prehrana doživjela je unazad nekoliko desetljeća silan uzlet i značajno pridonijela širenju svijesti o značenju adekvatne nutritivne potpore u kliničkoj medicini. Razvojem brojnih pripravaka ili nutritivnih formula te značajnim unapređenjem tehnoloških pomagala enteralna prehrana postala je prihvatljiva metoda liječenja. Enteralna prehrana danas je razumna i jeftinija alternativa parenteralnoj prehrani u situacijama kada je crijevo u funkciji.

Klinička prehrana danas obuhvata sve oblike prehrane bolesnika, tj. uobičajenu peroralnu prehranu, dijetne modifikacije i pripravke te enteralnu i parenteralnu prehranu.

Razlika između enteralne i parenteralne prehrane

Enteralna prehrana podrazumijeva unos hrane i/ili komercijalnih nutritivnih otopina u: želudac, duodenum ili jejunum.

Parenteralna prehrana podrazumijeva unos svih potrebnih energetskih i nutritivnih sastojaka u obliku otopina u krvotok (perifernim ili centralnim venskim putem).

Bolesnika treba hraniti parenteralno:

  • kada unošenje hrane na usta nije moguće ili iskoristivo
  • u stanjima sindroma kratkog crijeva
  • kada je stanje bolesnika takvo da se mora tačno paziti na ispunjavanje zadanih nutritivnih potreba.

Enteralna prehrana ima brojne prednosti u odnosu na parenteralnu prehranu.

  • Učestalost ozbiljnih komplikacija, naročito septičkih, znatno je niža u bolesnika na enteralnoj prehrani.
  • Bolje su znane potrebe organizma za nutritivima koji se unose enteralnim pripravcima u crijevo, za razliku od parenteralne prehrane i unosa nutritivnih tvari direktno u sistemsku cirkulaciju.
  • Pripravci za enteralnu prehranu omogućavaju unos nekih nutritivnih pripravaka kao što su probiotici i prebiotici kojih nema ili ne može biti u parenteralnim otopinama.
  • Prisutnost hrane u probavnoj cijevi nužna je za održanje cjelovitosti enterocita i kolonocita, a time i crijevnih resica.
  • Enteralna prehrana utječe na sniženje hepatobilijarnih komplikacija.
  • Enteralna prehrana ima povoljnije farmakoekonomske parametre od parenteralne prehrane.

 

Tipovi enteralne prehrane

Osnovni preduslov enteralne prehrane je strukturalno i funkcionalno podoban probavni sistem. Pri započinjanju enteralne prehrane bitna je procjena trajanja provođenja iste, te se tako mogu formirati dvije skupine bolesnika, od kojih prva zahtijeva nutritivnu potporu u trajanju do 14 dana, a druga znatno dužu, pa čak i višegodišnju. Ovo je važno zbog adekvatnog i pravovremenog izbora tehnike i načina provođenja enteralne prehrane. Prva skupina, koja obuhvata i većinu kliničkih bolesnika, zahtijeva kraću nutritivnu podršku, za šta se obično primjenjuju sonde (nazogastrične, nazoduodenalne i nazojejunalne). Sonde se mogu uvoditi i oralnim putem, no to se u većini slučajeva zbog nepraktičnosti izbjegava. Druga skupina, koja obuhvata uglavnom hronične, neurološke i onkološke bolesnike, zahtijeva postavljanje neke od stoma (gastrostoma, duodenostoma, jejunostoma) hirurškim, radiološkim ili endoskopskim putem.

Enteralna prehrana nazogastričnom cijevi

Enteralna prehrana nazogastričnom cijevi – sondom daje se pacijentima kojima je probavni kanal toliko očuvan da može koliko-toliko obavljati digestiju, apsorpciju i ekskreciju crijevnog sadržaja.

Nazogastrična cijev se umetne kroz nosnicu do želuca. Vanjski dio sonde fiksira se za nos. Nazogastrične sonde koriste se za bolesnike koji ne mogu gutati ili ne mogu tolerirati oralni unos hrane. Većinom se nazogastrična sonda postavlja naslijepo, ali ponekad se za postavljanje koristi endoskopija. To se događa u slučajevima ezofagealnih striktura i atonije želuca.

Samo postavljanje nazogastrične sonde ne zahtijeva operativni zahvat. Nazogastrične sonde je prilično lako umetnuti, ali samo ih treba obaviti obučeno osoblje zbog rizika od pogrešnog postavljanja te perforacija jednjaka ili pluća. Nazogastrična sonda je, osim perkutane gastrostome, najčešći put hranjenja, no zbog nemogućnosti sigurne provjere položaja češće se koristi kod bolesnika na bolničkom liječenju. Komplikacije kod nazogastrične sonde mogu biti: ozljede tkiva (nos, ždrijelo, jednjak), pomak, ispadanje, aspiracija hrane i upala pluća uzrokovana ulaskom hrane u pluća.

Enteralna prehrana nazoenteralnom cijevi

Prehrana nazoenteralnom cijevi se koristi kod bolesnika sa neprikladnim pristupom želucu i kod bolesnika sa rizikom od aspiracijske upale pluća. Međutim, umetanje nazoenteralne cijevi je tehnički zahtjevnije od umetanja nazogastrične cijevi.

Kod bolesnika sa neurološkim poremećajima mehanizma gutanja ili atonijom želuca, regurgitacijom ili aspiracijom pripravaka datih nazogastrično potreban je prekid nazogastrične prehrane, a navedene nuspojave mogu se zaobići direktnom duodenalnom ili jejunalnom prehranom.

Postoji nekoliko tehnika dopremanja hrane u crijevo, a to su: metoda bolusa, intermitentna infuzija i konstantna infuzija. Metodom bolusa hrana se doprema nekoliko puta dnevno kroz sondu u količinama od po 100 do 400 ml. Uz tu metodu vezane su komplikacije poput dijareje, grčeva, mučnina, nadutosti i abdominalne nelagode. Intermitentna infuzija metoda je u kojoj se pomoću mehaničke pumpe enteralna formula doprema u probavni sistem 8 do 12 sati. Hranjenje se uglavnom vrši noću i ostavlja bolesniku slobodu za obavljanje uobičajenih aktivnosti. Konstantna infuzija metoda je koja se primjenjuje u jedinicama intenzivnog liječenja, a u kojoj se hrana doprema putem automatske pumpe tokom 24 sata.

Enterostoma

Riječ stoma je izvedena iz grčke riječi stomat koja označava usta. Stoma probavnog sistema je umjetna veza dijela probavne cijevi i kože. Kolostoma je lokalizacija, oblik stome koji se koristio ranije od ostalih, još u osamnaestom stoljeću, s ciljem rješavanja opstrukcije. Počeci stoma tankog crijeva (ileostoma, jejunostoma) vezani su uz dvadeseto stoljeće i rješavanje upalnih bolesti crijeva, pedijatrijskih i hepatobilijarnih bolesti.

Izbor stome je ovisan o indikaciji zbog koje je potrebno njeno izvođenje. Ako je potrebna stoma za dugoročno hranjenje, izbor pada na gastrostomu. Također, gastrostoma je pogodna za primjenu lijekova, hidraciju, endoskopske dijagnostičke i intervencijske metode i dekompresiju.

Ako postoje indikacije da će enteralna prehrana trajati duže od mjesec dana, tad se izravno kroz abdominalni zid  postavlja  perkutana endoskopska gastrostoma.

Gastrostoma se, osim klasičnom hirurškom tehnikom, može postaviti radiološkom (fluoroskopija, UTZ, CT) i endoskopskom perkutanom tehnikom. Ovisno o primijenjenoj tehnici postoje: otvorena hirurška gastrostoma, laparoskopska hirurška gastrostoma, perkutana radiološka gastrostoma (PRG) i perkutana endoskopska gastrostoma (PEG). Perkutana endoskopska gastrostoma – PEG, kao način enteralnog hranjenja široko je u upotrebi. To je procedura plasiranja cijevi kroz trbušni zid u lumen želuca pod kontrolom gastroskopa. Može se primijeniti kod bolesnika (odraslih i djece) kojima je intaktan i funkcionalno uredan probavni sistem, imaju potrebu za pojačanom ili dugotrajnom enteralnom nutricijom, a nisu u mogućnosti putem usta unijeti kalorijski dovoljno hrane za metaboličke potrebe. Indikaciju predstavljaju oni slučajevi kod kojih je zbog opstrukcije gornjeg dišnog ili probavnog sistema, hranjenje nazogastričnom cijevi otežano ponavljajućim aspiracijama ili kada bolesnik cijev ne može podnositi zbog lokalnih razloga. Uobičajene indikacije za PEG u svrhu enteralne prehrane, uz tumore usne šupljine i orofarinksa, predstavljaju neurološke bolesti koje mogu uzrokovati otežano gutanje, kao npr. moždani udar, multipla skleroza, Parkinsonova bolest, tumori mozga, HIV encefalopatije, neonatalne encefalopatije, amiotrofična lateralna skleroza i  demencija.

Prednosti perkutane endoskopske gastrostome (PEG) u odnosu na nazogastričnu cijev su u tome što ona ne izaziva bol, nije uočljiva jer se nalazi ispod odjeće i ne ometa pacijenta u dnevnim aktivnostima.

 

Autor:

Mr. Ph. Svjetlana Brdar Kesić

 

 

 

Reference

  1. Peršić M, Krznarić Ž. Enteralna prehrana nekad i sad. Medicina 2003; 42: 225-8.
  1. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM. Manual of Nutritional Therapeutics, 4. izd. Philadelphia: Lippincott WW, 2002.
  2. Álvarez, J .; Peláez, N. i Muñoz, A. (2006). Klinička primjena enteralne prehrane. Bolnička prehrana, 21 (Supl.2); 87-99 (prikaz, stručni). Alcalá de Henares, Madrid.
  3. Ostabal, M.I. (2002). Enteralna prehrana. Sveobuhvatna medicina, 40 (7). 310-317. Elsevier.
  4. Moreno Jm, Shaffer J, Staun M i sur. Survey on legislation and funding of Home Artifi cial Nutrition in different european countries. Clin Nutr 2001; 20: 117-23.
  5. Harkness L. The history of enteral nutrition therapy: from raw eggs and nasal tubes to purified amino acids and early postoperative jejunal delivery. J Am Diet Assoc 2002; 102(3):399-404.
  1. Brkić T, Pulanić R, Krznarić Ž i sur. Percutaneous endoscopic gastrostomy: an overview of results 1997-2002. Neurol Croat 2002; 51 (Suppl 3):259
  1. Payne-James J, Grimble G, Silk D. Artifi cial Nutrition Support in Clinical Practice. Greenwich Medical Media Ltd 2001.
  2. Sobotka L, Allison Sp, Furst P, Meier R, Pertkiewitz M, Soeters P. Basics in Clinical Nutrition. Galen, Prague 2004
  3. Živković R. Dijetoterapija. Zagreb: Medicinska naklada; 1994
  4. Ž. Krznarić: Klinička prehrana u gastroeneterologiji, Medicus, br.17., 2006, str. 169-181
  5. Jeejeebhoy KN. Enteral and parenteral nutrition: evidence-based approach. Proc Nutr Soc 2001; 60(3):399- -402
  6. Šoša T, Sutlić Ž, Stanec Z, Tonković I, i suradnici. Kirurgija. Zagreb: Naklada Ljevak; 2007.
  7. Ž. Krznarić, D. Vranešić: Enteralna prehrana u kliničkoj praksi i primjena kod anoreksije nervoze, Medix, br. 52, ožujak 2004, str. 61-63
  8. Silk DBA. Enteral nutrition. Postgrad Med J. 1984;60:779-790.
  9. C. Pearce, H. Duncan. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J. 2002 Apr; 78(918): 198–204.
  10. Viall C. Enteral feeding technology. Nursing. 1994;24(8):32J-32K.
  11. Fazio VW, Church JM, Wu JS. Atlas of Intestinal Stomas. New York: Springer; 2012. 1-38, 85-110, 127-150, 191-206, 245-248 str.
  12. Cataldo PA, MacKeigan JM. Intestinal Stomas: Principles, Techniques and Management. 2. izd. New York, Basel: Marcel Dekker, Inc.; 2004. 1-38, 111- 120, 381-396, 427-466 str.
  13. Gauderer MWL. Gastrostomy. U: Puri P, Höllwarth M, urednici. Pediatric Surgery. Berlin: Springer Berlin Heidelberg; 2009. str. 181–96.
  14. Juretić M, Rogić M, Belušić- Gobić M, Cerović R, Petrošić N, Petrić D. Mogućnosti enteralne prehrane kod bolesnika s tumorom usne šupljine i orofarinksa. Pregledni članak; 2013.
  15. J. Ivšac, D. Blaži, S Lulić. Put od hranjenja sondrom do peroralne prehrane (logopedski pristup). Paediatr Croat 2007;51:

 

Pisanje članka sponzorisala kompanija: