COVID-19 i tromboembolijske komplikacije

  • 13. Aprila 2021.
  • MedNet Banja Luka
  • 0

Koronavirusna bolest-19 (COVID-19) započela je u gradu Vuhanu u Kini u decembru 2019. godine i u kratkom vremenskom periodu proširila se na cijeli svijet. Do kraja maja 2020. godine oko 5,5 miliona ljudi je oboljelo od ovog virusa, a umrlo je više od 350 000 pacijenata. U postmortem studijama zabilježeno je stvaranje embolije i mikrotromboze u perifernim malim plućnim krvnim sudovima kod pacijenata sa dijagnozom COVID-19 [1,2]. Iako patofiziologija nije u potpunosti definisana, prekomjerno naglašen inflamatorni proces, hipoksemija, oštećenje kapilarnih endotelnih ćelija, aktivacija trombocita i staza uključeni su u patogenezu venske tromboze kod pacijenata sa COVID-19 [3]. Tromboembolijski događaji su česti kod hospitalizovanih pacijenata: kritično oboljelih alii ne kritično oboljelih. Sa druge strane, rizik od tromboembolije nije poznat kod nehospitalizovanih pacijenata sa COVID-19. Tromprofilaksa kao i pristupi liječenju kod pogođenih pacijenata (hospitalizovanh ili nehospitalizovanih) nisu potpuno jasni.

Disfunkcija endotelnih ćelija izazvana infektivnim procesom rezultira viškom stvaranja trombina i prestankom fibrinolize, što stvara hiperkoagulabilno stanje kod pacijenata sa infekcijom COVID-19. Pored toga, smanjenje parcijalnog pritiska kiseonika koje je prisutno kod pacijenata sa težim oblikom COVID-19 infekcije može stimulisati trombozu kako povećanjem viskoznosti krvi, tako i hipoksijom indukovanom transkripcijom signalnog puta koji zavisi od faktora koagulacije.

Povećana upala usljed infekcije dovodi do ozbiljne nestabilnosti hemostaze koja se tipično primjećuje kod pacijenata sa sepsom kada se razvija i akutna diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK), koju karakterišu pad broja trombocita, produženo protrombinsko i aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PT i aPTT), povećani proizvodi razgradnje fibrinogena kao što je D-dimer kao i nizak fibrinogen. Ove karakteristične nalaze u sepsi takođe nalazimo i u COVID-19 infekciji. Moguće je da COVID-19 dijeli neke patogene mehanizme trombo-inflamacije sa drugim trombotičkim mikroangiopatijama (npr. vaskularno oštećenje usljed zapaljenog procesa, trombociti u interakciji sa vaskularnim endotelom, povećana aktivnost kaskade komplementa i koagulacije).

Na plućnu emboliju treba posumnjati kod postojanja simptoma kao što su pleuritični bol u grudima, hemoptiza, veoma visoke vrijednosti D-Dimera, pogoršanje dispneje sa težinom upale pluća, VTE znaci i simptomi kod pacijenata sa COVID-19. Pored toga, pleuralni izliv, atelektaza, Hamptonov znak su važni znaci za PE u radiološkim nalazima.

Trenutne smjernice preporučuju upotrebu kompjuterizovane tomografije grudnog koša bez upotrebe kontrastnog sredstva (ili CT grudnog koša visoke rezolucije (HRCT) za dijagnozu, procjenu težine i praćenje infekcije COVID-19.

CT plućna angiografija (CTPA) treba da se uradi kako bi se potvrdila dijagnoza VTE kod sumnjivih pacijenata. U nedavnoj studiji, Poiiadji et al. utvrdili su dijagnozu PE kod 72 od 328 pacijenata (22%) putem CTPA. Međutim, u slučaju bubrežne insuficijencije i kontrastne alergije, treba razmotriti scintigrafiju. Treba imati na umu da bi kod pacijenata sa COVID-19 uzrokovanom upalom pluća scintigrafija imala lažno pozitivne rezultate. Na scintigrafiji, perfuzijski defekti locirani na mjestima različitim od tomografskih nalaza, ukazuju na PE.

Dijagnostika VTE može biti veoma izazovna kod nekih pacijenata sa respiratornom insuficijencijom (npr. kod pacijenata sa visokom potrebom za kiseonikom ili zavisnošću od CPAP-a). Kada se CTPA ne može izvesti, a scintigrafija nije dijagnostička, može se koristiti transtoraksna ehokardiografija kao i ultrazvuk dubokih vena sa kolor Doplerom radi potvrde tromboze dubokih vena. Transtoraksnom ehokardiografijom moguće je procijeniti prisustvo opterećenja desnog srca pritiskom, a kod određenog broja pacijenata i direktna vizualizacija tromba u desnim srčanim šupljinama i/ili plućnoj arteriji. Potrebno je napomenuti da odsustvo duboke venske tromboze ne isključuje postojanje PE. U studiji na 82 pacijenta u Belgiji (52 pacijenta na medicinskom odjeljenju i 30 pacijenata na intenzivnoj njezi), klinički neprimjetna VTE je istraživana korišćenjem kolor Dopler ultrazvuka gornjih i donjih ekstremiteta. VTE je dijagnostikovan kod 4% pacijenata na medicinskim odjeljenjima i 13% od onih na intenzivnoj njezi.

Incidenca VTE kod pacijenata sa COVID-19 tokom 30-42 dana nakon otpusta iz bolnice iznosi oko između 0,6-1%. Međutim, ne postoji konsenzus o profilaktičkoj antikoagulantnoj terapiji nakon otpusta iz bolnice za pacijente sa COVID-19. Preovladava mišljenje da oni koji imaju nivo D-Dimera viši od 3,0 mg/mL ili 6 puta iznad gornje referentne vrijednosti, trebalo bi da primaju tromboprofilaksu nakon otpusta iz bolnice (npr. Enoksaparin 1×0,4ml, sc). Ipak, univerzalan pristup ne postoji, veoma je važno procijeniti rizik od VTE kod svakog pacijenta ponaosob uzimajući u obzir fatore rizika za VTE kao što su: prethodna VTE, trombofilija, nepokretnost, gojaznost, postpartalni period ili aktivno maligno oboljenje. Na osnovu gore pomenutih stanja visokog rizika i trenutne procjene rizika, za pacijente koji ispunjavaju smjernice za tromboprofilaksu kod nehirirških pacijenata, antikoagulantna terapija treba da se nastavi i nakon otpusta iz bolnice, uzimajući u obzir rizik od krvarenja.

Iako se broj pacijenata sa COVID-19 povećava, u svjetlu nedavno ažuriranih podataka o pacijentima sa COVID-19, opravdano je koristiti tromboprofilaksu kod pacijenata sa dokazima o aktiviranju sistema koagulacije (npr. , povećani nivoi D-Dimera) pri prijemu.

 

Autor: Prof. dr Tamara Kovačević Preradović

 

Reference:

  1. Zhang T, Sun L, Feng RE. Comparison of clinical and pathological features between severe acute respiratory syndrome and coronavirus disease 2019. ZhonghuaJie He He Hu Xi ZaZhi 2020;43:E040.
  2. Luo W, Yu H, Gou J, et al. Clinical Pathology of Critical Patient with Novel Coronavirus Pneumonia (COVID-19). Preprints. 2020, 2020020407
  3. Jiménez D, García-Sanchez A, Rali P, Muriel A, Bikdeli B, Ruiz-Artacho P, et al. Incidence of VTE and Bleeding Among Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest. 2020:S0012-3692(20)35146-1.
  4. Cattaneo M, Bertinato EM, Birocchi S, et al. Pulmonary Embolism or Pulmonary Thrombosis in COVID-19? Is the Recommendation to Use High-Dose Heparin for Thromboprophylaxis Justified? [published online ahead of print, 2020 Apr 29]. ThrombHaemost. 2020;10.1055/s-0040-1712097. doi:10.1055/s-0040-1712097
  5. Poyiadji N, Cormier P, Patel PY, et al. Acute Pulmonary Embolism and COVID-19 [published online ahead of print, 2020 May 14]. Radiology. 2020;201955. doi:10.1148/radiol.2020201955
  6. Criel M, Falter M, Jaeken J, et al. Venous thromboembolism in SARS-CoV-2 patients:only a problem in ventilated ICU patients, or is there more to it? [published online ahead of print, 2020 May 12]. EurRespir J. 2020;2001201. doi:10.1183/13993003.01201-2020
  7. Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D,et al. COVID- 19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr 15. pii: S0735-1097(20)35008-7. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
  8. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1272156/retrieve
  9. Thachil J, Tang N, Gando S, et al ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19.J Thromb Haemost. 2020 May;18(5):1023-1026. doi: 10.1111/jth.14810. Epub 2020 Apr 27
  10. Casini A,Alberio L, Angelillo-ScherrerA,etal.Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19 – a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis.Swiss Med Wkly. 2020 Apr 11;150:w20247. doi:10.4414/smw.2020.20247. eCollection 2020 Apr 6.