Autor: Dr. Merima Kruščica, specijalizant abdominalne hirurgije, KCUS
Nutritivni status bolesnika znatno utiče na ishod hirurškog liječenja, bilo da se radi o prekomjernoj težini i debljini ili o pothranjenosti uz gubitak mišićne mase. Neadekvatna nutritivna potpora u perioperativnom periodu ugrožava hirurške postupke čak i u bolesnika koji su adekvatno uhranjeni. Kratkotrajno perioperativno gladovanje, a svakako i hirurški zahvat važni su faktori stresa koji potiču oslobađanje proupalnih citokina, sintezu proteina akutne faze te stresnih hormona koji uzrokuju brojne promjene metaboličkih puteva, što rezultira razvojem katabolizma. Inzulinska rezistencija samo je paradigma brojnih metaboličkih promjena. Deplecija glikogena i proteina u različitim tkivima uz poremećaj metabolizma masti dovodi do oštećenja funkcija organa i slabljenja imunoloških funkcija. Posebno primjetno slabljenje mišićnih funkcija, s naglaskom na depleciju respiratorne muskulature. Zbog navedenog pothranjeni bolesnici imaju znatno povećan rizik od nastanka infektivnih komplikacija (npr. hipostatske pneumonije). Također je u čitavom nizu radova dokazana veza između malnutricije i rizika od nastanka infekcije hirurške rane i kompromitiranog cijeljenja rane. Zbog potencijalnog rizika od aspiracije želučanog sadržaja prilikom uvođenja bolesnika u anesteziju uobičajena preporuka »nulla/nihil/non per os« (NPO) – u prevodu, ništa na usta – od ponoći dan prije operacije u hirurškoj je praksi već dugi niz godina Tokom posljednje dvije decenije došlo je do snažnog razvoja novih operativnih procedura i tehnika, kao i do promjena u preporukama za preoperativno i postoperativno gladovanje. Kombinovani program rehabilitacije, tzv. Fast Track Surgery / Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) – ubrzani oporavak nakon operacije – fokusira se na bolju preoperativnu pripremu uključujući i poboljšanu preoperativnu nutritivnu potporu. Iako je inicijalno razvijen za elektivnu kolorektalnu hirurgiju, unatrag nekoliko godina ovaj protokol proširio se i na brojne druge hirurške indikacije i uspješno se provodi u brojnim bolnicama diljem svijeta
Medicina zasnovana na dokazima u prvi plan stavlja očuvanje adekvatnog nutritivnog statusa tokom preoperativne pripreme. Brojna istraživanja usmjerena su na razvoj protokola i modaliteta nutritivne potpore, na njihove kliničke prednosti i na smanjenje metaboličkih promjena povezanih s hirurškom traumom.
- Kada je indicirana perioperativna enteralna nutritivna potpora?
Prvi korak u definiranju potrebe za nutritivnom potporom jest procjena nutritivnog statusa bolesnika i težine kliničke slike osnovne bolesti. Glavne indikacije za primjenu nutritivne potpore u hirurgiji jesu prevencija i liječenje malnutricije. Korekcija malnutricije prije operacije i održavanje nutritivnog statusa nakon operacije glavni su ciljevi u perioperativnoj nutritivnoj pripremi osobito kada se očekuju razdoblja prolongiranog gladovanja i/ili teškog katabolizma. Prije započinjanja hirurškog liječenja kod svih bolesnika potrebno je procijeniti rizik od nastanka malnutricije.
- U kojih je bolesnika indicirana enteralna nutritivna potpora?
Svi bolesnici koji su pothranjeni ili imaju rizik od nastanka pothranjenosti imaju korist od preoperativne enteralne nutritivne potpore.
GRADE preporuka: srednja razina dokaza, snažna preporuka.
Indicirana je:
kod pothranjenih bolesnika ili rizika od pothranjenosti nutritivna potpora prije operacije provodi se 7 do 14 dana, indikaciju za nutritivnu potporu postavlja ordinirajući doktor (hirurg ili nutritivni tim) prilikom postavljanja indikacije za operativno liječenje, peroralni put najbolji je način primjene nutritivne potpore, enteralna nutritivna potpora trebala bi se provoditi i prije dolaska u bolnicu, nutritivna potpora mora sadržavati visokoenergetske i visokoproteinske pripravke i obroke (1 – 1,2 g proteina/ kg tjelesne mase/dan), u pacijenata s malignim bolestima daju se preoperativno i imunomodulirajući pripravci (EPA, ≥2 grama/ dan), gubitak apetita indicira primjenu stimulatora apetita → megestrol acetat, 400–800 mg/dan.
- Da li je preoperativno gladovanje nužno?
Preoperativni unos bistre 12,5%-tne otopine ugljikohidrata (CHO) u količinama od 400 (800) ml noć prije i 200 (400) ml do dva sata prije operacije ne povećava rizik od aspiracije. Takvi pripravci 12,5%-tne otopine ugljikohidrata obogaćeni su hidroliziranim proteinima koji ne povećavaju rizik od aspiracije.
GRADE preporuka: srednja razina dokaza, snažna preporuka.
- Je li potreban postoperativni prekid oralne (enteralne) prehrane?
Prekid enteralne prehrane nakon operacije, bez jasnoga kliničkog razloga nepotreban je, a u nekih bolesnika i štetan. Ranu postoperativnu peroralnu prehranu poželjno je započeti unutar 6–24 sata nakon operacije.
GRADE preporuka: srednja razina dokaza, snažna preporuka.
- 5. Koja bi se vrsta enteralnog pripravka trebala koristiti? U većine bolesnika dovoljne su standardne komercijalne industrijske formule prema indikacijama i nutritivnim potrebama. S posebnim obzirom treba pristupiti bolesnicima koji imaju rizik od pothranjenosti ili su pothranjeni, oni koji idu na velike operacije karcinoma vrata (laringektomija, faringektomija) i abdomena, kao i nakon teške traume. Takvi bolesnici imaju koristi od upotrebe imunomodulirajućih formula (obogaćene glutaminom, argininom, omega-3 masnim kiselinama i nukleotidima). Kad god je moguće, davanje ovih formula trebalo bi se započeti prije operacije i nastaviti
- 6. Gubitak apetita kod hirurških bolesnika. Gubitak apetita česta je pojava i prije i nakon hirurškog liječ Preoperativno anoreksija je jedan od čestih, nerijetko i prvi simptom zloćudne bolesti. Gubitak apetita kod bolesnika s malignom bolešću uzrokuju: produkti tumora i domaćina, smanjen osjet okusa, otežano gutanje, upala sluznice usne šupljine, usporeno pražnjenje želuca, mučnina, povraćanje, sindrom opstrukcije crijeva, bol, specifično liječenje (kemoterapija i radioterapija) i psihička reakcija na bolest. Postoperativno kod svih bolesnika bol je čest problem koji znatno utječe na smanjenje unosa hrane. U slučaju smanjenog apetita korisni mogu biti stimulatori apetita. Mnoge su studije dokazale da stimulatori apetita kao megestrol acetat pozitivno utječu na liječenje tumorske anoreksije i kaheksije. Preporučena početna doza je 400 mg (10 ml) jedanput na dan. Doza se može povisiti do 600 mg (15 ml), ako je potrebno, i do 800 mg (20 ml) na dan, a liječenje mora trajati najkraće 8 sedmica.
GRADE preporuka: srednja razina dokaza, snažna preporuka.
Zaključak
Nutritivna terapija sastavni je dio hirurškog liječenja, posebno bolesnika s malignom bolesti, bolesnika starije dobi, te onih koji su preoperativno pothranjeni. Izrada smjernica temeljena je na dokazima iz relevantne medicinske literature te kliničkim iskustvima. Potrebno je standardiziranje postupaka prepoznavanja i liječenja pothranjenosti u sklopu perioperativne nutritivne potpore te širenje spoznaja o važnosti nutritivnog statusa i liječenja pothranjenosti u svakodnevnoj hirurškoj praksi. Nutritivna potpora hirurških bolesnika koja je krenula kao ERAS – kombinovani program rehabilitacije, tzv. Fast Track Surgery / Enhanced Recovery After Surgery – daljnjim znanstvenim i kliničkim radovima koji su potvrdili njezine pozitivne učinke na hirurške pacijente, dovodi do nepobitnog zaključka da bi enteralna nutritivna potpora hirurških bolesnika bez pogovora trebala biti standardni postupak.
L I T E R A T U R A
- McWhirter JP, Pennington CR. The incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994;308:945–8.
- Ward N. Nutrition support to patients undergoing gastrointestinal surgery. Nutrition Journal 2003, 2:18 doi:10.1186/1475-2891-2-18.
- Studley HO. Percentage weight loss, a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936;106:458–60.
- Giner M, Laviano A, Meguid MM, Gleason JR. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition 1996;12:23–9.
- Ljungqvist O. ERAS – Enhanced Recovery After Surgery: Moving Evidence-Based Perioperative Care to Practice. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014 doi: 10.1177/0148607114523451.
- Braga M, Gianotti L, Nespoli L i sur. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg 2002;137:174–80.
- Schiesser M, Kirchhoff P, Muller MK, Schafer M, Clavien PA. The correlation of nutrition risk index, nutrition risk score, and bioimpedance analysis with postoperative complications in patients undergoing gastrointestinal surgery. Surgery 2009;145:519–26
PM-BA-2023-11-6393; 11/23