Mednet Edukacije

DIJABETES MELITUS

Definicija

Dijabetes melitus predstavlja heterogenu grupu metaboličkih poremećaja nastalih usljed promijenjenog intermedijarnog metabolizma glukoze, masti i proteina. Ova bolest nastaje zbog apsolutnog ili relativnog nedostatka insulina i/ili njegovog neadekvatnog dejstva. Važno je istaknuti da i prije ispoljavanja samog dijabetesa u jednom vremenskom periodu, koji se mjeri i godinama, može postojati metabolički ambijent pogodan razvoju procesa ateroskleroze. Tako se u trenutku postavljanja dijagnoze tipa 2 dijabetesa, već kod oko 40% bolesnika konstatuje uznapredovala i klinički manifesna oštećenja arterijskih krvnih sudova. Ona nastaju usljed metaboličke abnormalnosti tj. kompenzatornog  hiperinsulinizma, koji ima snažan aterogeni potencijal, posebno u fazi maksimalne hipersekretorne aktivnosti, odnosno u periodu prije manifesno izmjenjene glikoregulacije.  Kao posljedica navedenog javlja se hiperglikemija uz progresivan razvoj komplikacija, kroz proces ateroskleroze i mikroangiopatije.

Epidemiologija

Dijabetes melitus predstavlja jedan od najznačajnijih problema 21. vijeka. Smatra se da četvrtina populacij starije od 65 godine boluje od dijabetesa, polovina te populacije ima predijabetes, pri čemu je prevalencija dijabetesa i predijabetesa u stalnom porastu [4]. Prema podacima Međunarodne federacija za dijabetes (engl. International Diabetes Federation– IDF) u svijetu tokom 2019. godine 463 milijuna (9,3%) odraslih  životne dobi  od 20 do 79 godina su imali dijabetes. Predviđanja IDF-a su da će do 2030. godine 578,4 miliona (10.2%), a do 2045. godine na 700.2 miliona  (10.9%) odraslih (20–79 godina) živjeti sa dijabetesom (slika 1). Uznemirujući je podataka da je oko 50% svih osoba sa dijabetesom, u zemljama u razvoju, nedijagnostikovano. Prema podacima IDF-a u svijetu tokom 2019. godine 373.9 milijuna (7.5%) odraslih životne dobi od 20–79 godina su  imali smanjenu toleranciju na  glukozu (engl. Impaired glucose tolernce – IGT), dok se predviđanja da će do 2030. godine taj broj porasti na 453.8 miliona (8.0%), a do 2045. godine na  548.4 miliona  (8.6%).

Slika 1. Globalni epidemiološki podaci o prevalenciji dijabetesa –IDF 2019.

Prema podacima Instituta za javno zdravstvo u Republici Srpskoj ukupan broj prijavljenih osoba oboljelih od dijabetesa do 2016. godine je iznosio 56.016, dok je procjena da je tokom 2017. godine taj broj porastao na 100.000 [4]. Prema podacima publikacije Zdravstveno stanje stanovništva Republike Srpske i Registra za dijabetes, prevalencija šećerne bolesti u Republici Srpskoj je u porastu i kretala se od 3,1% (2014), 3,5% (2015), 4% (2016), 5,2% (2017) do 5,5% (2018). Stopa incidencije od dijabetesa u 2018. godini je bila 77,4/100 000 stanovnika u Republici Srpskoj, dok se procenat novooboljelih odnosio na 52% muškaraca i 48% žena. Najčešće su novooboljeli registrovani sa tipom 2 dijabetes (89,7%), dok je sa tipom 1 registrovano 10,3%. U posmatranom perodu je najniža stopa incidence bila u Doboju, gdje je u 2018. godini zabilježeno 64,8/100 000 prijavljenih novooboljelih, dok je najviša bila  u Istočnom Sarajevu 110,8/100 000 stanovnika.

Etiologija

Na nastanak tipa 2 dijabetesa značaj utica ima genetska predispozicija i faktori  spoljašnje sredine. Nepromjenjivi faktori se odnose na genetsku predispoziciju, dok su faktori spoljne sredine promjenjivi i odnose se na sedentarnost, gojaznost, ubrzan način života, psihotenziju, neadekvatnu ishranu, pušenje i slično.

U faktore rizika za nastanak tipa 2 dijabetesa  ubrajaju se  pozitivna porodična anamneza  tipa 2 dijabetesa (roditelji i bliska rodbina), raniji poremećaji glikoregulacije, istorija kardiovaskularnih bolesti, arterijska hipertenzija (vrijednost krvnog pritiska 140/90 mmHg i više),  vrijednosti HDL holesterol 0,9 mmol/l i niže, triglicerida 2,82 mmol/l i više, centralni ili abdominalni tip gojaznosti (indeks tjelesne mase – ITM 27 kg/m² i viši),  životna dob iznad 45 godina,   fizička neaktivnost,  gestacijski dijabetes ili rođenje djeteta težeg od četiri kilograma, sindrom policističnih jajnika, etnička pripadnost (afroamerikanci, latinoamerikanci).

Klasifikacija

Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) je 1998. godine dala posljednju i trenutno važeću etiološku klasifikaciju klinički manifestnog dijabetesa, u četiri kategorije:

1. tip 1 dijabetesa,
2. tip 2 dijabetesa,
3. drugi specifični oblici dijabetesa,
4. gestacijski dijabetes .

Tip 1 dijabetesa manifestuje se apsolutnim nedostatkom insulinske sekrecije usljed destrukcije beta-ćelija pankreasa. Imunološki posredovan tip 1 dijabetesa nastaje zbog autoimunog procesa i javlja se u 90% slučajeva, dok se idiopatski oblik javlja u 10% slučajeva [1, 3]. Počinje u djetinjstvu ili u mlađem životnom dobu (prije 35. godine života), a njegova zastupljenost u opštoj populaciji iznosi 5–10%. Dijabetesna ketoacidoza (DK) javlja se kod 10–40% slučajeva i može biti prvi znak bolesti, a glikemija natašte po pravilu je 7,0 mmol/L ili viša. Klinička slika može da bude potpuno asimptomatska, ali se mogu javiti i jasno izraženi simptomi: poliurija, polidipsija i polifagija, gubitak tjelesne težine, osjećaj umora, zamagljeni vid u periodu od nekoliko dana do više sedmica.

Tip 2 dijabetesa predstavlja heterogenu grupu poremećaja nastalih sadejstvom genetske predispozicije i spoljašnjih faktora. Javlja se u oko 90% slučajeva, najčešće poslije 45. godine života. Za njega je karakterističan trijas poremećaja: insulinska rezistencija, abnormalna sekrecija insulina i povećana hepatička produkcija glukoze. Kliničku sliku čine umor, intermitentne nokturije, glikozurija, polidipsija, dobijanje ili gubljenje tjelesne težine, abdominalna gojaznost, rekurentne kožne infekcije, dislipidemija i porast krvnog pritiska. Ovaj tip dijabetesa često je duži vremenski period neprepoznat, usljed postepenog razvoja hiperglikemije, što pogoduje razvoju makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija. Dijabetesna ketoacidoza se javlja rijetko, dok je njen nastanak povezan sa prisustvom infekcije ili stresa.

U druge specifične oblike dijabetesa ubrajaju se genetski deficiti funkcije beta-ćelija pankreasa, nastali zbog genskih mutacija (MODY), genetski uslovljeni defekti djelovanja insulina, dijabetes uzrokovan bolestima egzokrinog pankreasa, endokrinopatije, jatrogeni dijabetes uzokovan lijekovima (glukokortikoidi), hemikalijama, virus humane imunodeficijencije (engl. Human immunodeficiency virus-HIV) i AIDS (engl. Acquired immune deficiency syndrome), rijetke forme imunološki posredovanog dijabetesa, nakon transplantacije organa i ostali genetski sindromi povezani sa dijabetesom .

Gestacijski dijabetes predstavlja poremećaj glikoregulacije dijagnostikovan prvi put tokom trudnoće, koji nakon trudnoće može prestati ili nastaviti da traje. Javlja se kod 2–14% trudnica .

Dijagnoza

Pri postavljanju dijagnoze dijabetesa, potrebno je uzeti iscrpnu anamnezu, obaviti fizikalni pregled i laboratorijske analize.  Anamneza podrazumijeva utvrđivanje glavnih tegoba zbog kojih se bolesnik javlja ljekaru, prethodna oboljenja, porodičnu anamnezu dijabetesa, gojaznosti i kardiovaskularnih oboljenja, postojanje simptoma akutnih ili hroničnih komplikacija dijabetesa, nivo fizičke aktivnosti, životni stil i navike (pušenje, alkohol). Zatim se izvodi fizikalni pregled bolesnika na način da se utvrdi indeks tjelesne mase i obim struka, vrijednost krvnog pritiska (u ležećem i stojećem položaju), te obavi pregled glava i vrata (palpacija štitne žlijezde), grudnog koša, abdomena, muskuloskeletnog sistema,  inspekcija kože (akantosis nigrans, lipodistrofija…), palpacija perifernih pulseva (a. dorsalis pedis i a. tibialis posterior) i neurološki pregled (pregled stopala, uključujući upotrebu najlonskog monofilamenta). Pacijente je potrebno uputiti na pregled fundusa. U okviru laboratorijskih analiza, provjeravaju se vrijednosti glikemije, glikoliziranog hemoglobina (HbA1c), lipidnog profila, jetrenih enzima, kreatinina i klirens kreatinina, mikroalbuminurije i tireostimulišućeg hormona-TSH (u tipu 1 dijabetesa, kod žena starijih od 50 godina i bolesnika sa dislipidemijom). Konsultativne preglede obavljaju endokrinolozi, nutricionisti, oftalmolozi, stomatolozi, po potrebi psiholozi i psihijatri.

Kriterijumi za klasifikaciju poremećaja tolerancije glukoze, prema SZO su prikazanu u tabeli 1.

Tabela 1. Dijagnostički kriterijumi SZO za dijabetes i stanja hiperlikemije

*OGTT – oralni glukoza tolerans test

Od 2010. godine, Američka asocijacija za dijabetes (engl. American Diabetes Association – ADA) uvrstila je glikolizirani hemoglobin  (HbA1c) u standardne dijagnostičke kriterijume. Dijagnozu dijabetesa treba postaviti kada je HbA1c 6,5% i viši, a potvrditi je ukoliko je u ponovnom nalazu HbA1c 6,5% i viši (Tabela 2.) Ako nije moguće uraditi određivanje HbA1c, potrebno je koristiti ranije preporučene dijagnostičke testove (glikemiju natašte, glikemiju nakon 120 minuta OGTT).

Tabela 2. Kriterijumi za dijagnozu  dijabetes melitusa tip 2 (ADA 2019.)

Pri provjeri glikemije natašte, bolesnik najmanje osam sati prije vađenja krvi ne uzima hranu. Ukoliko se utvrdi vrijednost glikemije niža od 6,1 mmol/l, dobijeni rezultat ukazuje na normalnu glikemiju natašte. Ukoliko se pri „slučajnoj“ provjeri glikemije (bilo kada u toku dana), utvrdi vrijednost glikemije 11,1 mmol/l ili viša, uz postojanje klasičnih simptoma bolesti (poliurija, polidipsija, polifagija, gubitak tjelesne težine, izražen zamor, iritabilnost, zamagljen vid), tada se postavlja dijagnoza dijabetesa. Dijagnoza se sa sigurnošću može utvrditi ukoliko je glikemija 7,0 mmol/l ili viša u dva ponovljena i odvojena (randomizirana) mjerenja.

Predijabetes predstavlja stanje poremećene glikoregulacije u kome je povišena glikemija natašte i smanjena tolerancija glukoze (tabela 3). Ovo stanje udruženo je sa dvostruko većim rizikom za nastanak dijabetesa i povećanim rizikom za nastanak kardiovaskularnih bolesti.

Tabela 3. Kriterijumi za definisanje predijabetesa (ADA 2019.)

Za skrining tipa 2 dijabetesa predlaže se određivanje glikemije natašte kod svih osoba bez faktora rizika poslije 45. godine života,  ITM 25 kg/m² i viši najmanje na tri godine, a sa faktorima rizika ranije i učestalije].

Takođe, prema preporukama ADA-e skrining testiranje i procjena  za predijabetes i tip 2 dijabetesa vrše se pomoću ADA riziko testa (engl. ADA risk test) (slika 2). Test se sastoji od sedma  pitanja  koja se odnose na:  životnu dob, pol, dijagnozu gestacijskog dijabetesa  za ženski pol, porodičnu  anamnezu dijabetesa (majka, otac, sestra, brat), utvrđen povišen krvni pritisak, fizičku aktivnost i ITM. Ukoliko je skor testa pet ili viši, tada je potrebno obaviti konsultacije sa doktorom u cilju dodatne dijagnostičke obrade (kontrole glikemije) i daljeg menadžmena u cilju potvrde predijabetesa ili tipa 2 dijabetesa i započinjanja njihovog liječenja. Navedeni test je dostupan za elektronsko testiranje na diabetes.org/socrisktest.

Slika 2. Riziko test za dijabetes, prema Američkoj asocijaciji za dijabetes

Program prevencije dijabetesa

Nekoliko velikih randomizovanih kontroliranih studija, uključujući Program prevencije dijabetesa (engl. Diabetes Prevention Program – DPP) , finsku studija za prevenciju dijabetesa (engl. The Finnish Diabetes Prevention Study– DPS) i Da studiju za prevencije dijabetesa u Qingu (Da Qing Study) je pokazalo da je bihejvioralna terapija sa promjenom životnog stila uz kreiranje individualnog plana ishrane (snižen kalorijski unos) veoma efikasan u prevenciji tipa 2 dijabetes i poboljšanju ostalih kardiometaboličkih markere (krvni pritisak, lipidi i faktori upale-ateroskeroza). Preporučuje se smanjenje inicijalnog ITM za 7%  i provođenje umjerene fizičke aktivnosti 150  minuta  sedmično.  Veoma jaki dokazi za prevenciju dijabetesa su navedeni u  DPP, gdje je potvrđeno da  intenzivna promjen životnog stila može smanjiti incidenciju tipa 2 dijabetes za 58%, tokom 3 godine. Metformin se preporučuje kod osoba u stanju predijabetesa sa ITM 35 kg/m² i višim, mlađih od 65 godina i žena sa prethodnim gestacijskim dijabetesom (stepen dokaza A). Potrebno je naglasiti da dugotrajna upotreba metformina može da dovede do sniženja vitamina B12, te ga je potrebno periodično kontrolisati, biti oprezan kod osoba sa anemijom i perifernom neuropatijom. Predijabetes je povezan sa značajnim kardiovaskularnim (KV) rizikom, te je neophodno rano otkrivanje i modifikovanje promjenjivih faktora rizika za KV bolesti. Takođe provođenje edukacije i programa podrške kod osoba u fazi predijabetesa mogu spriječiti ili odgoditi razvoj tipa 2 dijabetesa.

Sveobuhvatna medicinska evaluacija i procjena komorbiditeta

Zdravstvena njega kod odoba sa dijabetesom treba da bude multidisciplinarna i da uključuje pored ljekara i medicinske sestre u porodičnoj medicini, endokrinologe/dijabetologe, ortopede, fizijatre, psihologe, psihijatre i druge zdravstvene profesionalce koji doprinose liječenju same bolesti i njenih komplikacija.

Preporuke za sveobuhvatnu medicinsku evaluacija i procjenu komorbiditeta,  kod oboljelih od šećerne bolesti, na samom početku  se odnose na  potvrđivanje dijagnoze tj.  klasifikaciju dijabetesa, procjenu pozitivne porodične anamneze šećerne bolesti, potencijalnih komplikacija (makro i mikrovaskularnih)  i udruženih bolesti (gojaznost, visok krvi pritisak, anemija i slično),  pregled prethodnih tretmana i kontrolu faktora rizika, te pravljenje plana zdravstvene njege  za pacijenata sa utvrđenim dijabetesom.

Naredna posjete treba da sadržava sveobuhvatnu medicinsku procjenu koja se odnosi na fizikalni pregled oboljelog, laboratorijsku evaluaciju metaboličkih parametara,  procjenu 10- godišnjeg rizika za pojavu aterosklerotske kardiovaskularne bolesti (ASKVD), procjenu postojanja srčane insuficijencije i stadijuma bubrežne bolesti,  procjenu uzimanja lijekova, netoleranciju tj. nuspojavu lijekova, procjenu rizika od komplikacija, samokontrolu dijabetesa (ponašanja, ishrana), psihosocijalno zdravlje (anksioznost, depresija) i potrebu za dalje upućivanje pacijenta na viši referalni nivo zdravstvene zaštite .

Edukacija u dijabetesu

Savremeni edukativni programi predstvaljuju multifaktorijalni ekspertski sistem koji metodom interaktivne komunikacije obezbjeđuje optimalni nivo znanja iz oblasti dijabetesa i njegovih komunikacija. Osnovne edukativne jedinice koje se primjenjuju u praksi su zdrava ishrana i dijeta, fizička aktivnost, životni stil, medikamentna terapija i značaj redovnih kontrola u dijabetesu. Kriterijumi uspješne edukacije su egzaktni i ogledaju se direktno kroz kvalitet glikoregulacije odnosno nivo HbA1c. Indirektno se mogu procjenjivati putem praćenja tjelesne težine pacijenta, broja akutnih i hroničnih komplikacija, kvaliteta života, radne i/ili opšte sposobnosti pacijenta i dostizanja očekivanog životnog vijeka.

U savremenim programima za menadžment dijabetesa  postoji čitav spektar edukativnih postupaka, neki od njih se odnose na rad u grupi, rade sa članovima porodice, rad u centrima za rekreaciju oboljelih od dijabetesa, rad u društvima za borbu protiv dijabetesa, edukativne publikacije, masmediji, tematska predavanja i slično.

Vođenje edukativnog procesa se sastoji od tri faze. Prva faza podrazumijeva „aktivnosti u vrijeme postavljanja dijagnoze“ koja se odnosi na osnovne informacije o zdravoj ishrani, fizičkoj kondiciji i prestanku pušenja, dodatne informacije o prirodi i ishodima dijabetesa, te edukacija osnovnih vještina koje omogućavaju pacijentu kontrolu nad novonastalom situacijom. Druga faza podrazumijeva „aktivnosti u prvoj godini“ koja se odnosi na podršku od strane porodičnog doktora uz poštovanje individualnog pristupa pacijentu, pojašnjenje ciljeva terapije i metoda ishrane kod kuće i van nje, pojašnjenje komplikacija ove bolesti, faktore aterosklerotskog rizika, štetnosti od pušenja i brigu o stopalima. Traće faza podrazumijeva „aktivnosti u godinama koje slijede“ uz periodičnu procjenu postignutog uspjeha u sklopu godišnjih kontrola.

Samokontrola glikoregulacije direktno doprinosi realizaciji savremenih ciljeva kontrole i liječenja dijabetesa, kojima se postižu značajni zdravstveni efekti i aktivan stav bolesnika prema svojoj bolesti kroz sticanje znanja, samopouzdanja, sigurnosti i odgovornosti. U tabeli 4 su navedeni postupci kontrola glikoregulacije u dijabetesu.

 Tabela 4. Kontrola glikoregulacije u dijabetesu

*pacijent izvodi sam; **izvodi se pod kontrolom ljekara

Glikemijski profil se izvodi mjerenjem glikemije na četiri sata, odnosno šest mjerenja u toku 24 sata. Generalno kod pacijenata na insulinskoj terapiji potrebna su učestalija mjerenja zavisno od vrste insulina i broja aplikacija, dok je kod pacijenata na peroralnoj antidijabetesnoj terapji  broj mjerenje manji. Preporuka je da se glikozurija određuje natašte, poslije obroka i u slučaju naglog pogoršanja bolesti, dok se ketonurija određuje kod svakog značajnijeg porasta glikemije natašte, evidentirane noćne glikozurije  i kada se pacijent ne osjeća dobro. Važno je napomenuti ukoliko se pacijentu ustanovi ketonurija, tada je potrebno odmah napraviti i provjeru glikemije.

Zdrava ishrana

Glavni ciljevi zdrave ishrane u dijabetesu su striktna i stabilna korekcija aktuelnog metaboličkog poremećaja ugljenih hidrata i masti, te očuvanje normalne osjetljivosti na insulin. Da bi bila prihvatljiva ona treba da bude raznovrsna, ukusna, prilagođena podneblju, vjeri, navikama, sezoni, profesiji i imovinskom stanju bolesnika.

Zdravom ishranom se obezbjeđuje adekvatan energetski unos za očuvanje poželjne tjelesne težine, opšte i radne spososbnosti, rasta, trudnoće, dojenje, fizičke aktivnosti i slično. Životne  namirnice u dnevnim obrocima treba da sadržavaju optimalne količine svih hranjivih, zaštitnih i balastnih materija. Preporučuje se četiri do šest manje obilnih obroka, adekvatnog sadržaja, sa dovoljnom količinom voća i vlakana.

Struktura kalorijskih potreba u dijabetesnoj dijeti podrazumijeva procenat od dnevnog unosa ugljenih hidrata od 50 do 55% (frukroza manje od 25 grama na dan, dijetetska vlakna iznad 30 grama na dan), masti od 30 do 35% (zasićene masne kiseline manje od 10%, monozasićena masne kiseline od 10 do 15 %, polizasićene masne kiseline manje od 10% i holesterol manje od 300 mg na dan), proteina od 10 do 15%.  U okviru kalorijskih potreba  organizma nutricionističke studije su pokazale da se 4 do 6 obroka na dan moraju modifikovati prema vidu terapije i stilu života.

Dokazano je da osobe koje nemaju naviku da doručkuju pogoršavaju svoju insulinsku rezistenciju za 35 do 50%, zbog čega je efekat hipokalorijske ishrane na redukciju tjelesne težine u ovoj grupi ispitanika bio značajno manji, u odnosu na grupu koja je pri istom kalorijskom unosu imala doručak. Studije koje su u intervencijskim grupama primjenjivale manji kalorijski unos dovele su do redukcije HbA1c od 0,3% do 2,0% kod odraslih sa dijabetesom tipa 2, kao i poboljšanja kvaliteta života. Održavanje „snižene tjelesne težine“ može biti izazovno za ove pacijente i imati dugoročnu korist, jer održavanje „snižene tjelesne težine“ tokom 5 godina je povezan sa kontinuiranim poboljšanjem HbA1c i vrijednosti lipida. Gubitak kilograma može se postići primjenjujući programe promjene životnog stila koji podrazumijevaju 500–750 kcal/dan energetskog deficita ili obezbeđenja 1.200–1.500 kcal/dan za žene i 1.500–800 kcal/dan za muškarce. Za većinu gojaznih pacijenata sa dijabetesom tipa 2, gubitak težine od najmanje 5% je povezano sa pozitivnim ishodima u kontroli glikemije, lipida i krvnog pritiska .

Preporučen unos soli kod normotenzivnih bolesnika je ispod 6 grama na dan, a kod hipertenzivnih bolensika sa tipom 2 dijabetesa je ispod 2,3 grama na dan. Preporuka je da se alkohol može konzumirati samo kao dio ukupnog  dnevnog unosa u strogo ograničenoj količini od 1 do 2 čaše crnog vina uz glavni obrok. Konzumiranje alkohola u većim količinama može uzrokovati hipoglikemiju, posebno kod bolesnika koji koriste insulin ili insulinske sekretagoge.

Fizička aktivnost

Multidisciplinarne prospektivne kliničke sudije su pokazale linearni odnos između stepena opšte fizičke sposobnosti mjerene maksimalnom kiseoničkom potrošnjom (VO2max) i osposobljenosti metaboličkog sistema za proizvodnju energije, gdje se fizičke vježbe i metabolički procesi mogu uporediti odnosom VO2max i insulinske resitencije (IR).  Nisku aerobnu aktivnost treba smatrati kao samostalni faktor rizika za zdravlje, nastanak insulin nezavisnog dijabetesa i ateroskleroze. Takođe novije prospektivne higijensko-epidemiološke studije ukazuju da osobe sa niskim VO2max imaju daleko veću opštu smrtnost, posebno kod KV bolesti i nekih malignih bolesti.

Fizičku aktivnost potrebno je prilagoditi životnoj dobi, polu, prisutnim komplikacijama i komorbiditetima. Prema preporukama Američke asocijacije za dijabetes (Diabetes Care 2019), djeca i adolescenti sa tipom 1 ili tipom 2 dijabetesa treba da provode aerobnu fizičku aktivnost umjerenog ili snažnog intenziteta 60 minuta dnevno, najmanje tri dana u sedmici. Odrasli bolesnici sa tipom 1 i 2 dijabetesa treba da imaju sedmično 150 ili više minuta umjerene fizičke aktivnosti. Preporuka je da se fizička aktivnost provodi tri dana sedmično, te da se ne pravi pauza bez fizičke aktivnosti duža od dva dana . Pacijenti sa tipom 2 dijabetesa ne bi smjeli da provode više od 90 minuta u sjedećem položaju (rad na računaru, gledanje televizije i slično) .

Ciljne vrijednosti HbA1c i glikemije

Preporuke Američke asocijacije za dijabetes (Diabetes Care 2019.) za postizanje ciljnih vrijednosti HbA1c se odnose na individulani pristup pacijentu (procjena potencijalnog rizika udruženog sa hipoglikemijom ili drugih štretnih posljedica), trajanje bolesti, očekivano trajanja života, komorbiditete, postojeće vaskularne komplikacije, prioritete pacijenta i podršku/pomoć zdravstvenog sistema  (Slika 3).

Slika 3. Determinante ciljnih vrijednosti HbA1c

Ciljna vrijednost HbA1c u tipu 2 dijabetesa je 7,0%, preprandijalna glikemija 7,0 mmol/I i manja, a postprandijalna glikemija 9,0 mmol/I i manja. Striktnija kontrola glikemije, sa ciljnim vrijednostima HbA1c 6,5% i manjim, preporučena je za mlađe bolesnike, one sa kraćim trajanjem bolesti i bez prisutnih kardiovaskularnih oboljenja, kod kojih je moguće dostići ciljne vrijednosti glikemije bez rizika od hipoglikemija. Fleksibilnije vrijednosti HbA1c (do 8,0%) dozvoljavaju se kod starijih bolesnika, onih koji ne prepoznaju simptome ili stanje hipoglikemije, limitiranog životnog vijeka, sa prisutnim komorbiditetima i kod bolesnika kod kojih je teško postići ciljne vrijednosti glikemije, čak i uz primjenu kombinovane terapije.

Studije Kumamoto i UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) su potvrdile da je intenzivna glikemijska kontrola značajno smanjila stope mikrovaskularnih komplikacija kod pacijenata sa kraćim trajanjem tipa 2 dijabetesa. Dugoročno praćenje UKPDS-a studije je pokazalo trajne efekte rane glikemijske kontrole za većinu mikrovaskularnih komplikacije.

Farmakološka terapija

U farmakološkoj terapiji tipa 2 dijabetesa koriste se oralni antihiperglikemijski agensi: derivati bigvanida (metformin), derivati sulfoniluree – SU (glibenklamid, hlorpropamid, gliklazid, glimepirid), tiazolidindioni – TZD, DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) inhibitori, SGLT-2 (sodium-glucose co-transporter-2) inhibitori, GLP-1 (glucagon-like peptide–1) receptor agonisti. Terapija insulinom se preporučuje u tipu 1 dijabetesa i kod bolesnika sa tipom 2 kada promjena životnog stila i primjena oralnih antihiperglikemijskih agensa nije dovela do optimalizacije glikemije i HbA1c.

Američka asocijacija za dijabetes (ADA ) i Evropska asocijacija za studije o dijabetesu (European Association for the Study of Diabetes – EASD) donijele su konsenzus preporuka za Menadžment hiperglikemije u tipu 2 dijabetes (2018.) To uključuje razmatranje efikasnosti farmakološke terapije koja se preporučuje pacijentu oboljelom od dijabetesa, uzimajući u obzir prisustvo komorbiditetnih bolesti (ASCVD, hronična bolest bubrega-CKD  i srčane insuficijencije-HF), rizik od hipoglikemija, efekte lijeka na tjelesnu težinu, neželjene efekte lijekova, troškove i pacijentov izbor.

Ako ne postoje ograničenja (renalna insuficijencija, dijabetesna ketoacidoza, akutni infarkt miokarda i alkoholna zavisnosti), metformin je lijek izbora za započinjanje monoterapije kod bolesnika sa tipom 2 dijabetesa uz obaveznu promjenu životnog stila. Ukupna dnevna doza metformina ne smije iznositi preko dva grama. Neželjeni efekti metformina odnose se na  gastrointestinalnu intoleranciju, abdominalni diskonfor i dijareju.  Agencija za hranu i lijekove (The Food and Drug Administration– FDA) odobrila je primjenu metformina kod pacijenata sa  eGFR (estimated glomerular filtration rate) ≥ 30 ml/ min /1.73 m² . Nedavno randomizirano ispitivanje potvrdilo je da je dugotrajna upotreba metformina povezana sa nedostatkom vitamina B12 i pogoršanjem simptoma neuropatije, što je u skladu i sa podacima Studija ishoda programa o prevenciji dijabatesa (DPPOS) koje daju preporuku o periodičnoj provjeri vrijednosti vitamina B12, kod bolesnika koji se duže liječe ovim lijekom.

Ukoliko, nakon tri mjeseca liječenja monoterapijom, bolesnik ne postigne ciljne vrijednosti HbA1c, preporučuje se uvođenje kombinovane dvojne terapije. Ako bolesnik nema  aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest ili hroničnu bolest bubrega, onda se pored promjena životnog stila i uzimanja metformina, preporučuje uvođenje drugih antihiperglikemijskih agenasa: SU/TZD/DPP-4/SGLT-2/GLP-1 ili bazalnog insulina. Ukoliko bolesnik ima utvrđenu aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest ili hroničnu bolest bubrega, tada se prednost daje uvođenju GLP-1 receptor agonista ili SGLT-2 inhibitori zbog njihove dokazane redukcije kardiovaskularnog rizika. Ukoliko se nakon primjene ovih lijekova ne postigne ciljna vrijednost HbA1c ili bolesnik iz nekih razloga ne može da ih uzima (cijena, drugi razlozi i slično), tada se preporučuju DPP-4, bazalni insulin, TZD ili SU. Kod srčane insuficijencije ili hronične bolesti bubrega, preporučuje se primjena SGLT-2 inhibitora, dok se TZD ne preporučuju kod bolesnika koji imaju srčanu insuficijenciju (slika 4.) Kada bolesnik ima izražene simptome hiperglikemije (poliurija, polidipsija, polifagija), vrijednostima glikemije 16,7 mmol/l i višim ili HbA1c 10,0% i višim, se preporučuje inicijalno uvođenje insulinske terapije.

Slika 4. Preporuke za uvođenje antihiperglikemijske terapije u tipu 2 dijabetesa

Velika randomizovana kontrolisana istraživanja (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcomes Results – LEADER, Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes –SUSTAIN 6, The Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering – EXSCEL) ukazala su na statistički značajno smanjenje kardiovaskularnih događaja kod bolesnika sa tipom 2 dijabetesa koji su liječeni SGLT-2 inhibitorima (empagliflozin, canagliflozin) ili agonistom GLP-1 receptora (liraglutid, semaglutid). Kod osoba oboljelih od šećerne bolesti sa utvrđenim ASCVD, empagliflozin je smanjio ishod i smrtnost od velikih štetnih kardiovaskularnih događaja (Major adverse cardiac events – MACE) u poređenju sa placebom. Slično tome, canagliflozin je smanjio pojavu MACE u grupi ispitanika sa ASCVD. Nasuprot tome, dapagliflozin nije pokazao statističku značajnost za MACE, ali je pokazao značajno smanjenje kardiovaskularne smrti ili hospitalizacije zbog srčane insuficijencije. Zapravo, sva tri istraživanja su dokazala smanjenje hospitalizacija kod ispitanika sa tipom 2 dijabetesa i dokazanom srčanom insuficijencijom, koji su koristili SGLT2 inhibitore. Kod osoba sa dijabetesom tipa 2 i povećanim rizikom za ASCVD ili dijagnostikovanom ASCVD, dodavanje liraglutida smanjilo je MACE i smrtnost, dok je semaglutida (GLP-1 agonist) takođe imao povoljne efekte na kardiovaskularni sistem. Ispitanici koji su bili uključeni u kardiovaskularne studije sa empagliflozinom, canagliflozinom, liraglutidom i semaglutidom imali su HbA1c > 7%, a više od 70% je uzimalo metformin na početku liječenja, dok je kardiovaskularni ishod sa dapagliflozinom uključivao ispitanike sa HbA1c ≥ 6,5%, sa više od 80% bolesnika koji su uzimali metformin na početku liječenja. Korist liječenja bila je više izražena kod ispitanika sa višim rizikom za ASCVD.

Bazalni inzulin se može primjenjivati kao dodatak metforminu, ali i drugim oralnim antidijabeticima. Početna doza se određuje prema tjelesnoj težini (10 jedinica dnevno ili 0,1-0,2 jedinice /kg /dan) i stepenu hiperglikemije, uz dnevno ili nedeljno prilagođavanje doze. Njegovo glavno djelovanje se ogleda u kontrolisanoj proizvodnji glukoze u jetri, sa ciljem održavanja euglikemije tokom noći i između obroka. Pored navedenog, u upotrebi su humani NPH inzulinom ili dugodjelujući insulinski analozi. Klinička straživanja su pokazala da bazalni analozi (U-100 glargin ili detemir) smanjuju rizik simptomatske i noćne hipoglikemije u poređenju sa NPH insulinom.

Prandijalni inzulin se može primjenjivati prije obroka uz bazalni insulin. Preporučena početna doza ovog insulina za vrijeme obroka je 4 jedinice ili 10% bazalne doze prema svakom obroku. Titracija ovog insulina se vrši u odnosu na kućnu vrijednost  glikemije.

Pemiks insulin (NPH) predstavlja pripravke sa unaprijed pripremljenim insulinom koji sadrži bazalnu i prandijalnu komponentu i sastoji se od  70% NPH i 30% regularnog insulina.

Komplikacije dijabetesa

Komplikacije dijabetesa mogu da budu akutne i hronične.

U akutne komplikacije dijabetesa ubrajaju se hipoglikemija, dijabetesna ketoacidoza, dijabetesno neketogeno hiperosmolarno stanje i laktatna acidoza.

Hipoglikemija se javlja sa sljedećim simptomima: zbunjenost, dezorijentisanost, zamućen vid, glad, znojenje, trnjenje usana ili jezika, tahikardija, drhtanje, crvenilo ili bljedilo kože, strah, nesigurnost, arogantno ponašanje, pretjerane emotivne reakcije, nesvjestica, gubitak svijesti i koma. Ukoliko je vrijednost glikemije manja od 3 mmol/l, bolesniku je potrebno dati dvije do tri kocke šećera ili slatki napitak, a ako je bolesnik bez svijesti, preporučuje se ampula glukagona od 1 mg supkutano ili 50% glukoza intravenski.

Bolesnik sa dijabetesnom ketoacidozom je žedan, suhog jezika, učestalo mokri, umoran je, ima zamućen vid, bradikardiju, grčeve u nogama, mučninu i povraćanje, prisutno je Kusmaulovo disanje, zbunjenost i koma. Ukoliko je vrijednost glikemije visoka (iznad 13,8 mmol/l), uz prisutnu ketonuriju ili ketonemiju, takvog bolesnika je potrebno hospitalizovati, uz obaveznu rehidrataciju (infuzijom natrijum-hlorida) i dodavanje 6 – 8 IJ kratkodjelujućeg insulina.

Dijabetesno neketogeno hiperosmolarno stanje prati pojačana žeđ, obilno mokrenje, hipotenzija, dehidratacija i koma. Bolesnika sa visokim vrijednostima glikemije (iznad 30 mmol/l) potrebno je hospitalizovati, uz nadoknadu tečnosti (i.v. putem) i dodavanje kratkodjelujućeg insulina.

Bolesnici sa laktatnom acidozom imaju prisutnu mučninu, povraćanje, bol u stomaku, Kusmaulovo disanje, somnolentnost i komu. Ukoliko je vrijednost laktata 5 mmol/l ili viša, preporučuje se uključivanje bikarbonata, akutna hemodijaliza i liječenje osnovne bolesti.

Hronične komplikacije mogu biti mikrovaskularne (dijabetesna retinopatija, dijabetesna nefropatija i dijabetesna neuropatija) i makrovaskularne (ishemijska bolest srca, periferna vaskularna bolest i dijabetesno stopalo).

Mikrovaskularne komplikacije

Dijabetesna retinopatija predstavlja hroničnu evolutivnu komplikaciju dijabetesa, sa nastankom mikrovaskularnih lezija u oku i progresivnim gubitkom vida. Bolesnici sa ovom komplikacijom imaju 25 puta veći rizik za nastanak sljepila, u odnosu na zdravu populaciju. Ova komplikacija ima dva studijuma – neproliferativni i proliferativni. U stadijumu neproliferativne dijabetesne retinopatije, uočava se venska i kapilarna dilatacija, pojavaljuju se mikroaneurizmi, edem i eksudat, dok tačkaste hemoragije evoluiraju prema mrljastim i masivnim. Za stadijum proliferativne dijabetesne retinopatije, karakteristična je pojava neovaskularizacije, glijalne proliferacije i trakcije korpus vitreuma, a u najtežim slučajevima ablacija retine i makule [44]. Nakon utvrđivanja dijagnoze dijabetesa, potrebno je da se pacijent uputi na detaljan oftalmološki pregled. Održavanje dobre metaboličke kontrole (HbA1c < 7,0%) i vrijednosti krvnog pritiska ispod 130/80 mmHg pomaže u prevenciji dijabetesne retinopatije. U DCCT studiji (engl. Diabetes Control and Complication Trial) navedeno je da dobra metabolička kontrola sprečava nastanak dijabetesne retinopatije, dok sniženje HbA1c za 1,0% prevenira njen nastanak za 37%.

Dijabetesna nefropatija je vodeći uzrok nastanka terminalne faze bubrežne insuficijencije [6].  Funkcionalno-morfološke komplikacije su vezane za glomerul, a ispoljavaju se proteinurijom. Ovu komplikaciju definišu sljedeće faze:

1. faza glomerularne hiperfiltracije–visok GFR (glomerularna filtracija);
2. faza normoalbuminurije–blag pad GFR;
3. faza incipijentne nefropatije–mikroalbuminurija, UEA: 30–300 mg/
   24 sata;
4. faza manifestne proteinurije–makroalbuminurija, UEA: više od
   300 mg/24 sata;
5. faza bubrežne insuficijencije.

Dijagnoza dijabetesne nefropatije se postavlja na osnovu nalaza perzistentne proteinurije (više od 500 mg/24 sata) u odsustvu urinarne infekcije, intenzivnog fizičkog napora ili drugih faktora koji bi mogli uzrokovati povećanu ekskreciju proteina. U terapiji manifestne nefropatije potrebno je postići i održavati dobru metaboličku kontrolu (HbA1c < 7,0%), ciljne vrijednosti krvnog pritiska (niži od 120/75 mmHg), korigovati hiperlipoproteinemiju, liječiti anemiju i infekciju, te redukovati dnevni unos proteina (0,6–0,8 g/kg dnevno). Ukoliko su vrijednosti serumskog kreatinina iznad 150 mmol/l, bolesnike je potrebno uputiti nefrologu.

Dijabetesna neuropatija je najčešća komplikacija dijabetesa, sa incidencijom većom od 50% kod osoba iznad 60 godina. Ispoljava se kao polineuropatija, mononeuropatija i autonomna neuropatija. Najčešći oblik je distalna simetrična polineuropatija, sa simptomima gubitka senzibiliteta na donjim ekstremitetima, hiperestezijama i/ili parestezijama, mikrotraumama, ulkusima i kalusima na stopalima i nastankom “Charcot” zgloba. Za otkrivanje dijabetesne neuropatije, preporučuje se neurološki pregled, najmanje jednom godišnje u sklopu kojeg se pored ispitivanja refleksa ispituje vibracioni senzibilitet zvučnom viljuškom i somatosenzorni senzibilitet pomoću Semmes–Weinsteinovog monofilamenta. Mononeuropatija se javlja u obliku disfunkcije jednog od kranijalnih ili perifernih nerava, a simptomi se odnose na bol ili motornu slabost. Autonomna neuropatija prisutna je kod bolesnika sa dužim trajanjem dijabetesa (najčešće tipa 1 dijabetesa) i neadekvatnom metaboličkom kontrolom. Simptomi su vezani za funkciju kardiovaskularnog, gastrointestinalnog i urogenitalnog sistema. Odnose se na ortostatsku hipotenziju, tahikardiju u miru, opstipaciju ili dijareju, neurogenu mokraćnu bešiku, cistopatiju, erektilnu disfunkciju, dispareuniju, hiperhidrozu na gornjim i anhidrozu na donjim ekstremitetima, neprepoznavanje hipoglikemije. U terapiji dijabetesne neuropatije koriste se alfa-lipoinska kiselina, polivitaminska terapija (B6, B12, folati), hiperbarična oksigenacija, nesteroidni antireumatici i vazoaktivne supstance (pentoksifilin), antidepresivi, antikonvulzivi, dok se preporučuje izbjegavanje upotrebe neurotoksina.

Makrovaskularne komplikacije

Kliničke manifestacije makrovaskularnih komplikacija su arterioskleroza koronarnih arterija koja se klinički manifestuje kao angina pektoris, infarkt miokarda, kardiomiopatija;  arterioskleroza cerebralnih arterija koja dovodi do nastanka ishemijskog cerebrovaskularnog insulta ili tranzitornog ishemijskog ataka i arterioskleroza perifernih arterija koja se manifestuje kao klaudikacija, gangrene, organska impotencija vaskularne etiologije kod muškaraca.

Za perifernu vaskularnu bolest karakteristično je formiranje ateromatoznih plakova na arterijama donjih ekstremiteta. Ona vremenom može uzrokovati pojavu ulceracija, teških infekcija, gangrene stopala ili amputacija. Skrining ove komplikacije se vrši na primarnom nivou zdravstvene zaštite palpacijom dostupnih arterijskih pulseva, najmanje dva do tri puta godišnje. Pacijente sa hladnim ekstremitetima, nepalpabilnim pulsevima na nogama, bolovima, klaudikacijama i laceracijama potrebno je uputiti vaskularnom hirurgu ili angiologu. U terapiji se primjenjuju niske doze aspirina (100 mg) ili rivaroxabana (2.5 mg), hiperbarična oksigenacija ili hirurški tretman.

U etiopatogenezi dijabetesnog stopala osnovni znaci su ishemija i neuropatija. Za kliničku sliku karakteristična je neuropatija, periferna ishemija, anhidroza, promjene nastale usljed izloženosti pritisku (hiperemija, ragade, kalusi, druge lezije kože, krvni podlivi), koštani deformiteti stopala, patološke promjene na noktima, loše zarastanje rane [6]. Faktori rizika za razvoj dijabetesnog stopala su trajanje dijabetesa preko deset godina, muški pol, dugotrajna hiperglikemija (povećanje HbA1c za 2,0% uzrokuje porast incidencije amputacija za 14–24%), prisustvo kardiovaskularnih, očnih i bubrežnih komplikacija, pušenje, loša njega stopala i neadekvatna obuća. Skrining ove komplikacije vrši se najmanje jednom godišnje, pregledom stopala na primarnom nivou zdravstvene zaštite (tim porodične medicine). Liječenje je timsko i podrazumijeva, po potrebi, konsultaciju dijabetologa, hirurga, angiologa, ortopeda, neurologa. Preporučuje se nošenje ortopedske obuće koja rasterećuje i ravnomjerno raspoređuje pritisak na cijelo stopalo.

Menadžment kardiovaskularnih bolesti u tipu 2 dijabetesa

Američki kardiološki koledž (The American College of Cardiology) i Američka asocijacija za srce (American Heart Association) predlažu desetogodišnju procjenu rizika za ASCVD pomoću „Risk Estimator Plus” (http://tools.acc.org/ASCVDRisk-Estimator-Plus). Od potrebnih podataka, u elektronski obrazac unose se: dob, pol, rasa pacijenta, vrijednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska, ukupnog, LDL i HDL holesterola, istorija dijabetesa, pušački status, upotreba antihipertenziva, statina i acetilsalicilne kiseline. Nakon popunjenih podataka, automatski se izračunava rizik koji može biti: nizak (< 5%), graničan (5-7.4%), umjeren (7.5-19.9%) i visok (> 20%).

Pored pomenutog, preporuke Evropskog udruženja kardiologa 2019. (engl. The European Society of Cardiology – ECS ), u cilju otkrivanja kardiovaskularne bolesti kod bolesnika sa tipom 2 dijabetesa i arterijskom hipertenzijom, potrebno je uraditi elektrokardiogram (EKG), ehokardiografiju, ergometriju i holter monitoring, a kod pozitivnih nalaza blagovremeno primijeniti adekvatni tretman (konsultovati kardiologa, antiishemijski, neivazivni ili invazivni tretman) (slika 5) .

Slika 5. Dijabetes i kardiovaskularna bolest

Prevencija ishemijske bolesti srca podrazumijeva vođenje zdravog načina života, što uključuje pravilnu ishranu, redovnu fizičku aktivnost, prestanak pušenja i neuzimanje alkohola.  Pri skriningu i dijagnostikovanju arterijske hipertenzije, preporuka je da, pri svakoj posjeti oboljelog od dijabetesa, treba izmjeriti krvni pritisak. Sistolni krvni pritisak (SBP) 140 mmHg i viši i dijastolni krvni pritisak (DBP) 90 mmHg i viši, bi se trebali liječiti (tabela 5). Tabela 5. Preporuke za tretman arterijske hipertenzije bolesnika sa dijabetesom

Kod pacijenta sa potvrđenim vrijednostima krvnog pritiska između 140/90 i 160/100 mmHg u ordinaciji ljekara porodične medicine, trebalo bi se, pored promjene životnog stila, odmah preporučiti jedan antihipertenziv. Ukoliko pacijent nema znakova albuminurije, uvode se: ACE inhibitori ili ARB; dihidropiridinski CCB; tiazidni diuretici, a ako je dijagnostikovana albuminurija, tada se preporučuju ACE inhibitori ili ARB.  Kod pacijenta sa potvrđenim vrijednostima krvnog pritiska ≥ 160/100 mmHg u ordinaciji ljekara porodične medicine, trebalo bi se, pored promjene životnog stila, preporučiti dva antihipertenziva ili „single- pill combination“ (fiksno dozna kombinacija u jednoj tableti) u cilju redukcije kardiovaskularnih događaja kod pacijenata oboljelih od dijabetesa.

Preporuke za menadžment lipida kod oboljelih od dijabetesa se odnose na promjenu životnog stila koja treba da se usmjeri na gubitak tjelesne težine, primjenu mediteranske ishrane, dijetalnog pristupa za zaustavljanje hipertenzije (Dietary Approaches to Stop Hypertension – DASH dietary pattern),  smanjen unos zasićenih masnih kiselina, trans masti, povećanje unosa biljnih vlakana i fizičke aktivnosti (nivo dokaza A).

Kod svih pacijenata sa tipom 1 dijabetesom uz prisustvo mikroalbuminurije i/ili bolesti bubrega, preporučuje se smanjenje LDL holesterola (najmanje 50%) statinima kao prvim lijekom izbora bez obzira na bazični nivo LDL holesterola (nivo dokaza C). Kod svih bolesnika sa dijabetesom tip 2 i KVB ili hroničnom bubrežnom bolesti, te u onih bez KVB iznad 40 godina sa jednim ili više KV faktora rizika ili markera oštećenja ciljnog organa, preporučena ciljna vrijednost LDL holesterola je niža od 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl). Sekundarni cilj za non-HDL holesterol je vrijednost niža od 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl), a za apoB niža od 80 mg/dl (nivo dokaza B). Kod svih pacijenata sa dijabetesom tip 2 bez dodatnih KV faktora rizika i/ili dokaza o oštećenju ciljnih organa, primarni cilj je LDL holesterol niži od 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl), dok su sekundarni ciljevi non-HDL holesterol niži od 3,4 mmol/l (< 130 mg/dl) i apoB niži od 100 mg/dl (nivo dokaza B). Kod svih pacijenata sa dijabetesom i dokazanom ASCVD, pored promjene životnog stila, preporučuje se uključivanje intenzivne statinske terapije (nivo dokaza A). Kod pacijenata mlađih od 40 godina sa dijabetesom i dodatnom ASCVD, pored promjene životnog stila, preporučuje se umjerena statinska terapija (nivo dokaza C).  Kod pacijenata od 40 do 75 godina (nivo dokaza A) i iznad 75 godina  (nivo dokaza B) sa dijabetesom, bez ASCVD, preporuka je da se uključi umjerena statinska terapija. Intenzivna statinska terapija podrazumijeva primjenu atorvastatina u dozi od 40-80 mg ili rosuvastatina u dozi od 20-40 mg, dok umjerena statinska terapija podrazumijeva primjenu atorvastatina u dozi od 10-20 mg, rosuvastatina u dozi od 5-10 mg, simvastatina u dozi od 20-40 mg, lovastatina od 40 mg, pravastatina u dozi od 40-80 mg.

Preporuka za uzimanje antiagregacione terapije podrazumijeva uzimanje aspirina u dozi od 75-162 mg na dan za sekundarnu prevenciju oboljelih od dijabetesa sa prisutnim ASCVD (nivo dokaza A), dok se aspirin u istoj dozi uzima i za primarnu prevenciju  KV bolesti  kod  pacijenata sa tipom 1 i 2 dijabetesa (za muškarce iznad 50 godina i žene iznad 60 godina koji imaju bar jedan KV faktor rizika: pozitivna porodična anamneza za KV bolest, hipertenzija, pušenje, dislipidemija, albuminurija). Njegova redovna upotreba dokazano snižava kardiovaskularni morbiditet i mortalitet (sekundarna prevencija), kod visoko rizičnih pacijenata sa ranijim infarktom miokarda ili moždanim udarom. Istovremena primjena  inhibitora protonske pumpe, uz navedenu terapiju,  se preporučuje kod osoba sa povećanim rizikom od gastrointestinalnog krvarenja. Ukoliko postoji alergija pri njegovom uzimanju, tada se preporučuje primjena klopidogrela u dozi od 75 mg na dan, samo za pacijente sa prisutnom ASCVD (nivo dokaza B).

Rezultati najnovijih randomiziranih, opservacionih i prospektivnih studija nisu pokazali značajnu prednost primjene rutinskog skrininga za ishemijsku bolest srca kod asimptomatskih bolesnika sa dijabetesom i normalnim nalazom EKG-a. Prevencija cerеbrovaskularnog inzulta kod osoba oboljelih od dijabetesa podrazumijeva korekciju svih faktora rizika za razvoj makrovaskularnih komplikacija. U dosadašnjim studijama, nema čvrstih dokaza da dobra glikoregulacija smanjuje i rizik od cerebrovaskularnog inzulta. Međutim, u nekim studijama ukazano je da agresivnija redukcija arterijskog pritiska primjenom ACE inhibitora ili ARB smanjuje rizik od njegovog nastanka. Primjena statina u osoba sa dijabetesom može smanjiti rizik od prvog akutnog ishemijskog moždanog udara.

Prema preporukama ESC 2019, u terapiji za snižavanje glikemije kod pacijenata sa DM tip 2 i KVB, te vrlo visokim/visokim KV rizikom u cilju njihove redukcije se preporučuju empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin, liraglutid, semaglutid i dulaglutid, dok se za empagliflozin i liraglutid vezuje niži rizik od smrtnosti.  Nadalje za smanjenje rizika od hospitalizacije bolesnika sa tipom 2 dijabetesa i srčanom insuficijencijom preporučuju se inhibitori SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin ili dapagliflozin). Upotrebu metformin treba razmotriti kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa i srčanom insuficijencijom ako eGFR > 30 ml / min / 1,73 m². GLP1- receptor agonisti i inhibitori DPP4 sitagliptin i linagliptin imaju neutralan efekat na  rizik od srčane insuficijencije, dok se saxsagliptin  i tiazolidindioni (pioglitazon i rosiglitazon) ne preporučuju bolesnicima sa tipom 2 dijabetesa i visokim rizikom od srčane insuficijencije.

Kod bolesnika sa dijabetesom i ASCVD bilo bi potrebno napraviti procjenu pušačkog statusa,  a pušače, pri svakoj posjeti, strukturisano savjetovati i motivisati o prestanku.

Stariji bolesnici sa tipom 2 dijabetesa

Stariji bolesnici sa tipom 2 dijabetesa su u većem riziku od hipoglikemije upravo zbog nedostataka insulina i progresivne bubrežne insuficijencije. Pored navedenog, ova grupa bolesnika imaja veće stope neidentifikovanih kognitivnih deficita što uzrokuje poteškoće u svakodnevnom praćenju vrijednosti glikemije, prilagođavanju doza insulina i slično. Upravo kognitivni deficiti mogu biti povezani sa povećanim rizikom od hipoglikemije, dok izraženija hipoglikemija može povećati rizikom od demencije . Stoga je važno provoditi rutinski skrining starijih osoba za kognitivne disfunkcije i  razgovarati  o pogoršanju simptoma sa pacijentom i njihovim članovima porodice i/ili njegovateljima. Kod starijih osoba sa manjim brojem komorbitidetetnih oboljenja i očuvanim kognitivnim funkcijama preporuke su da se postižu niže vrijednosti HbA1c (< 7.5%), a vrijednosti glikemija na tašte ili preprandijalne glikemija od 5.0 do 7.2 mmol/l. Kod starijih osoba sa značajnim brojem komorbiditetnih oboljenja (arterijska hipertenzija, kongestivna srčana insuficijencija, infarkt miokarda, moždani udar, hronična bubrežna bolest, depresija, maligniteti, inkontinencija)  i kongnitivnim deficitima preporuka za vrijednost HbA1c je od 8,0 do 8,5%, a vrijednost glikemija na tašte ili preprandijalne glikemija od 5.0 do 10.0 mmol/l. Potrebno je izbjegavati rizik od akutne hiperglikemije kod svih starijih bolesnika. Skrining za komplikacije dijabetesa kod ovih bolesnika je potrebno individualizirati, a posebnu pažnju obratiti na komplikacije koje mogu dovesti do funkcionalnih oštećenje. Liječenje arterijske hipertenzije i ostalih kardiovaskularnih bolesti je, takođe, potrebno individualizirati. Vrijednosti krvnog pritiska 140/90 mmHg i niže treba održavati kod starijih osoba sa manjim brojem komorbiditetnih oboljenja i očuvanim kognitivnim funkcijama, dok se vrijednosti krvnog pritisk 150/90 mmHg i niže preporučuju kod starijih osoba sa značajnim brojem komorbiditetnih oboljenja  i kongnitivnim deficitima.  Kod ovih bolesnika terapija statinima i  aspirinom može biti korisna tokom sekundarne prevencije.

Metformin je lijek prvog izbora kod starijih osoba oboljelih dijabetesom tipa 2. Skorašnje studije su ukazale na njegovu sigurnu primjenu kod pacijenata sa glomerularnom filtracijom ≥ 30 mL/min/1.73 m². Ovaj lijek je kontraindikovan kod pacijenti sa uznapredovalom bubrežnom insuficijencijom, a koristiti ga sa oprezom kod oštećene funkcije jetre ili srčane insuficijencije zbog povećanog rizika od nastanka laktatne acidoze.

Tiazolidindioni se trebaju koristiti sa posebnim oprezno kod ove populacije, posebno kod osoba u riziku od padova ili sa kongestivnom srčanom insuficijencijom.

Preparati sulfonilurej i drugi insulinski sekretagogi se takođe trebaju koristiti sa dodatnim oprezom, zbog opasnosti od hipoglikemije.

Peroralni inhibitori dipeptidil peptidaze 4 (DPP-4) imaju malo nuspojava i minimalno hipoglikemija, ne povećavaju rizik za nastanak kardiovaskularnih događaja, ali njihova cijena može biti prepreka za njihovu  terapijsku preporuku.

Glukagonski receptor za peptid 1 (GLP-1) agonisti su sredstva za ubrizgavanje, koja zahtijevaju vizuelne, motoričke i kognitivne vještine za njihovu administraciju. Mogu biti povezani sa mučninom, povraćanjem i prolivom.

Inhibitori natrijum-glukoze kotransportera 2  (Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors) daju se oralno i prikladni su kod starijih osoba sa dijabetesom. Mogu se preporučivati kod bolesnika sa utvrđenom aterosklerotskom kardiovaskularnom bolešću.

Insulinska terapija zahtijeva sposobnost starijih pacijenta da daju insulin samostalno ili uz pomoć člana porodice/njegovatelja. Preporuka je da se doze insulina tebaju individualno titrirati u cilju postizanja preporučenih glikemijskih ciljeva i izbjegavanja hipoglikemija. Terapija bazalnim insulina jednom dnevno povezana je sa minimalnim nuspojavama  i preporuka je za većinu ovih pacijenata, dok su višestruke dnevne injekcije insulina komplikovanije za primjenu posebno kod pacijenata sa uznapredovalim komplikacijama, komorbiditetnim bolestima i/ili  ograničenim funkcionalnim statusom.

Promjene životnog stila kod starijih osoba sa dijabetesom podrazumijeva primjenu dobro izbalansirane/optimalne ishrane,  proteina, redovno upražnjavanje aerobne fizičke aktivnosti i individualno prilagođene treninge.